奥马哈系统在泌尿造口患者延续护理中的应用和效果评价

奥马哈系统在泌尿造口患者延续护理中的应用和效果评价                                                                            2016-06-25 21:21                                          来源于：中华护理杂志                                                                                                      膀胱癌行根治性全膀胱切除术后往往需要通过尿流改道技术解决患者的排尿问题，即在腹壁作永久性回肠或输尿管皮肤造口，术后通过佩戴集尿袋收集尿液。排尿方式的改变、经济方面的负担，导致患者的身心及社会功能发生一系列改变，严重影响患者的生活质量。研究表明，对造口这一特殊人群，在加强治疗和护理同时需进行有针对性的健康指导，且不仅是在住院期间，更要重视出院后指导。延续护理属于患者出院后的延伸性护理手段，旨在对患者的护理从临床延续至家庭，进而提高护理效果。与其他造口患者相比较，泌尿造口因排泄物为液体，且呈持续排放状态；同时带有强腐蚀性和异味，给患者的生理、心理和社交带来更多负面的影响。能否为泌尿造口患者在住院及出院的康复过程提供身、心整体的延续护理服务，显得非常的重要。本研究以奥马哈系统为理论框架，应用其问题分类系统条目制订评估表，综合评估泌尿造口患者出院前3d在生理、心理和社会功能等方面存在的主要护理问题；针对问题，以其干预系统为引导，结合临床实践经验，对患者施行连续性护理干预，并进行干预后的护理结局评价，以了解患者院外身心整体康复效果，从而为泌尿造口患者院外康复延续护理的发展提供依据。
 
1 延续护理方案的构建
 
1.1 构建依据
 
本方法以奥马哈系统为理论依据。奥马哈系统是美国护士协会认可的一种标准化语言体系，该系统由问题分类系统、干预系统和问题结局评价系统3部分组成。问题分类系统涵盖环境、心理、生理和健康相关行为4个领域共计42个问题。干预系统将护理干预划分为健康教育、指导和咨询、治疗及程序、个案管理和监测4大范畴。结局评价系统是采用Likert 5级评分法对患者存在的问题从认知、行为、状况3个方面进行评估。这是一个能从整体模式评估患者健康问题并提供护理干预和成效评价的基本工具。随着系统的不断完善和成熟，其应用已从最初的社区护理实践延伸至其他领域，跨越了医院、门诊、社区和家庭的分界，实现了出院后延续护理的设想。
 
1.2 构建过程和实施方法
 
1.2.1 访视护士的培训
建立规范随访机制。由2名具有副主任护师职称的造口治疗师带领包括研究者本人的5名具有良好沟通技巧的造口小组成员，组成访视小组。小组成员先接受“奥马哈系统在社区和延续护理中的应用”及“奥马哈系统国内应用现状”相关知识培训；其次接受研究者和造口治疗护师设计的用于本研究的访视干预流程和方法、各个领域具体干预措施内容等延续护理知识培训。
 
1.2.2 患者护理问题的评估
由研究者、造口治疗师和2名泌尿外科主任医师，根据患者的一般资料和奥马哈问题分类系统条目，设计形成包含环境、心理、生理和健康相关行为4个领域共计38个问题的全膀胱切除腹壁永久性泌尿造口患者的综合性评估表，应用奥马哈系统认知、行为和状况评分进行结局评价，评分≤3分即认为患者存在护理问题。认知、行为和状况评分采用Likert 5级评分法，其中：①认知：个案记忆和解释相关问题的能力，1分=缺乏认知，2分=少许认知，3分=基本认知，4分=足够认知，5分=充分认知；②行为：个案为适应环境和达到目的表现出或被观察到的反应、行动或行为，1分=不恰当，2分=甚少恰当，3分=间有恰当， 4分=通常恰当，5分=—贯恰当；③状况：个案表现出的主、客观症状/体征，1分=极严重的症状/体征，2分=严重的症状/体征，3分=中度的症状/体征，4分=轻微的症状/体征，5分=没有症状/体征。
 
1.2.3 以问题为导向施行延续性护理
采用面对面访视和电话随访相结合的延续护理方式，时间和内容见表1。两者相结合，保证了延续护理的有效实施。经培训的访视护士和研究者作为访视和干预的具体实施者。


 
1.2.4 不同领域的具体干预措施
由研究者和造口治疗师以奥马哈干预系统为引导，结合临床实践经验制订的不同领域问题具体干预措施，见表2。


 
2 临床应用
 
2.1 患者一般资料
 
采用方便抽样法，选择2013年7月至2014年12月在我院行全膀胱切除腹壁永久性泌尿造口患者。纳入标准：接受根治性全膀胱切除+Briker术或根治性 全膀胱切除+输尿管皮肤造口术，无明显手术并发症者；长期居住在本辖区内；具有良好的依从性；无视力、语言及理解能力明显障碍及精神疾病者。排除标准：肿瘤已有肝、肺转移，行姑息性输尿管皮肤造口者；合并有心、肝、肺、肾和造血系统严重疾病者；辖区以外因地理位置偏远导致交通不便者、不愿意配合者。将符合入选标准并签署知情同意书的患者作为研究对象，共纳入60例，其中男43例，女17例。年龄41~78 (61.38±8.90)岁；文化程度：小学及以下文化26例(43.3%)，中学文化21例(35%)，大专及以上13例 (21.7%)；职业：无业及农民36例（60%)，单位职工 17例(28.3%)，个体7例（11.7%)；造口类型：回肠膀胱造口42例(70%)，单侧输尿管皮肤造口7例（11.7% )，双侧输尿管皮肤造口11例（18.3%)。
 
2.2 效果评价
 
对出院前3d经评估认知、行为和状况评分≤3分，超过50%的患者共同存在的护理问题进行持续干预追踪，比较干预前（出院前3d)和干预后（出院后1个 月、3个月）问题的护理结局认知、行为和状况评分变化情况。
 
2.3 统计学方法
 
采用SPSS 20.0软件包对数据进行处理与分析。数据以X±s表示，采用重复测量数据的方差分析，P