PICC 给患者的治疗和生活带来了便利，但其并发症也影响了 PICC 的正常使用，穿刺点渗液就是其中一种，并且处理起来极为棘手。穿刺点发生渗液后需要频繁更换贴膜，不仅增加了护士的工作量，也加重了患者的痛苦和经济负担，有的患者无法耐受因此带来的种种不便而提前拔管。
案例介绍：淋巴管漏液 3 个月，PICC 还是拔了！
患者，男性，71 岁。因「食管癌、2 型糖尿病、高血压病」收住入院。因治疗需要于 2018-07-09 在右上肢前臂置入 PICC 导管一根，体内导管留置长度 40 cm，置管过程顺利，于当天开始经 PICC 导管行化疗。
置管第二天（2018-07-10）评估时，发现穿刺点略有发红，但无渗液及渗血等现象，患者未诉不适。
2018-07-12，置管第 4 天，查房时发现穿刺点沿导管有淡黄色液体痕迹，揭开敷料后穿刺点无明显红肿现象。考虑渗液原因为 PICC 穿刺点淋巴管漏液。
由于患者化疗后容易发生感染，且时值夏季出汗多，为避免感染，予局部消毒后（酒精 3 遍-碘伏 3 遍-穿刺点用生理盐水清洁），穿刺点置藻酸银离子敷料一小块，外盖 IV3000 敷料固定。告知患者置管肢体避免剧烈活动。
2018-07-13，换药第 2 天，发现穿刺点渗液明显。考虑到患者准备出院回家，故局部放了 2 层藻酸银离子敷料，外层继续用 IV3000 透明薄膜敷料固定。
2018-07-16，患者返院换药，考虑到换药成本，且局部穿刺点并无红肿现象，故开始使用内置「明胶海绵吸收渗液」代替「藻酸银离子敷料」换药，根据渗液情况、局部有无疼痛等反应来决定换药频率。
刚开始，抱着局部漏液会一天天好起来的希望，患者和家属坚持来医院换药。
待再次入院时，患者终于忍耐不住来回换药的折腾，于是「闷声不响」去了医患办公室投诉。后经医患办沟通和解释，患者继续保留 PICC 导管并换药。
2018-10-06，患者再次入院，责任护士予 PICC 换药一次，局部除有渗液外倒无明显红肿。患者要求此次化疗结束后拔除 PICC 导管。
10-09，患者出院前将 PICC 导管拔除，局部无明显红肿现象。
根据 PICC 维护本上的维护记录，该患者置管三个月，实际换药次数已经达到 30 次（有可能个别次数未记录）。
案例反思
1.PICC 置管后并发淋巴管漏液在临床并不多见，为此，在置管前的知情同意告知时常常没有强调，待并发症发生时再告知就显得相当被动。
故在置管前不能一味强调置管的好处而忽略了并发症的告知。
2.该患者曾两次去了医患办投诉，但由于病房护士长在向患者解释时，一再强调并发症既然发生了就尽力想办法去解决，而不是推卸责任。
且 PICC 专科护士在每次换药时也给予特别关照，最终患者及家属也对并发症的发生表示理解和接受。
3.PICC 并发淋巴管漏液文献虽有报道，但具体漏液能在多久才能愈合、会不会愈合也无详细的说明。
故对于肿瘤患者在发生淋巴管漏液后是否继续保留导管也要因人而异。对于来回医院换药不方便的患者以及比较纠结的患者，建议还是早日拔除更为合适。
话题探讨：PICC 漏液知多少
PICC 穿刺点渗液原因比较复杂，可能与患者低蛋白血症、导管纤维蛋白鞘形成、淋巴管损伤或与导管过敏、体内导管破裂有关，目前仍然有一些不明原因的渗液发生。
以下关于 PICC 淋巴管漏液的 2 个问题进行探讨。
1.置管静脉选择：
一直以来，相关文献中提到贵要静脉穿刺置入中心静脉导管具有其特有的优越性。
但有文献报道，7 例渗液患者所穿刺的静脉均为肘关节上 6～10 cm 处贵要静脉，有 4 例渗液与淋巴组织损伤有关。
渗液有可能与贵要静脉旁淋巴管走行较肱静脉旁更密集有关。
但由于 PICC 穿刺点渗液在临床上发生率不高，研究的样本量不多，渗液是否和选择的静脉有一定的关系，还有待进一步的数据验证。
2.扩皮操作手法：
应用超声引导下改良赛丁格技术行 PICC 置管时，由于血管多在皮下 0.5～2.5 cm 处，穿刺针、血管鞘和导管必须在皮下走行较长距离，造成皮下组织损伤，导致穿刺点渗液。
目前临床上较常用的有 2 种扩皮方法，即横切法和纵切法。
横切法是用扩皮刀沿导丝与皮纹垂直横向切开 0.2～0.3 cm，纵切法是用扩皮刀刀刃向上，在导丝侧边沿皮纹方向纵向切开约 0.2 cm 的切口，其余均按照 PICC 置管常规操作。
有研究显示，若手术切口顺着皮纹方向进行，则切开后创口裂开小，易愈合，渗液发生率相对较少。
规范维护：三管齐下一起上
1.评估在先：
为减少 PICC 穿刺点渗液的发生，置管前应全面评估患者的病情、营养状况及治疗方案等，将极度消瘦、恶病质等患者列为发生渗液的高风险人群，进行详细的置管前评估和沟通，使患者及其家属对置管并发症有一定的了解。
2.慎选静脉：
对极度消瘦或外周血管条件差的患者进行肱静脉穿刺具有一次穿刺成功率高的优点，且因肱静脉旁并无伴行的淋巴结，减少了因淋巴组织受损而导致渗液的可能性。
对于极度消瘦的患者可选择肱静脉置管，同时提高穿刺技巧，采用纵切法，防止切口过大。
但经肱静脉穿刺置管时应避免误入肱动脉及损伤神经，要求穿刺者具有高超的穿刺技术以及较全面的超声影像识别能力。
3.规范维护：
置管后行详细的指导和规范的维护也非常重要。发生穿刺点渗液后，应分析渗液的主要原因，并及时给予对症治疗及处理。
对于渗液迁延不愈或较长时间不愈的患者，定期维护，适当加压包扎，防止穿刺点感染，必要时拔除处理，同时做好心理护理，以取得其理解及合作。
参考文献：
1.张纯, 王成林.PICC 置管后穿刺点渗液原因分析及护理对策. 护理学杂志,2015,21(30).
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发表于：2019-2-2 09:00:00 4286
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