郝云霞
中国医学科学院阜外医院随着疾病谱的变化，心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，严重威胁我国国民的健康。我国现有心血管病患者2.9亿，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，其中老龄人口是高血压、高血脂、糖尿代谢综合征等导致心血管疾病危险因素人群，心脏病的发病率有上升的趋势。现代国际国内心血管临床医学的救治达到系统而规范的治疗，但由于心脏康复的时间，特别对心室重构的患者其康复的时间需要一个过程。心脏康复是指医护人员对患者进行的有目的的各种干预，通过康复评估、运动训练、规律服药、指导饮食生活，健康教育等措施，改善心脏病患者的生活质量，可预防心血管事件的发生。心脏康复是心脏病一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。有研究显示，心脏康复二级预防可以使心血管疾病患者的病死率下降28％，心源性病死率下降26％，猝死率下降37％。然而，短时间的住院救治，大多数患者心脏达不到良好的康复。需要对此类患病人群进行连续的，患者参与的，循序渐进的康复指导和训练，从而提升他们的心脏功能，改善生活质量。 1.1 国际国内心脏康复发展概况
国际心脏康复体系自20世纪60年代有学者提出以来，已有50年发展历史。美国的Herman Heller-stein医生创建了住院期、出院后早期门诊期和重返工作期的三期心脏康复模式；日本的心脏康复采取了美国的三期心脏康复模式；而新加坡的心脏康复则采取电脑管理，保障了康复工作的完整性，统一性；加拿大的心脏康复利用远程媒介，护士宣教的方式进行。各个国家都根据自己国家的特点采取了不同方法对患者实施心脏康复，均取得了良好的效果。
心脏康复的开展，可以有效改善目前心血管疾病患者治疗前期缺乏预防、治疗中期缺乏有效干预、治疗后期缺乏管理的现状，使得冠心病病死率和再住院率大幅度下降。就冠心病患者康复而言，接受心脏康复的急性心肌梗死（AMI）患者，1年内猝死风险降低45％。心脏瓣膜置换或修补术后以及心脏移植术后患者均可以从心脏康复中获益。2009年，美国公布了一项入选了60万例关于急性冠状动脉综合征（ACS）、冠状动脉介入治疗技术（PCI）以及冠状动脉旁路移植术（CAGB）老年住院冠心病患者5年研究随访结果，提示：心脏康复组患者较非心脏康复组患者病死率减少21％～34％。
由此可见，心脏康复工作使心血管疾病患者的生存率得以提高。我国20年多前引入心脏康复的概念，并有大量的循证医学证据支持，但有研究显示：我国目前90％以上的科室心脏康复护理仍未开展。心脏康复工作尚需要完善和推广。
1.2 心血管临床的发展对心脏康复护理工作的挑战
护理是距离患者最近的一项工作， 随着心脏康复的发展， 对心脏康复的护理工作的要求也逐渐提高。首先应从观念上转变，传统的心脏护理仅仅护理心血管疾病，关注了心血管疾病患者住院期间的治疗，忽略了住院期间心脏康复的护理，尤其是出院后的康复。其次是专业技能提升的转变，在心脏康复中护士的工作是最多的也是责任最重的， 需要去执行康复医生的康复运动处方、营养师的营养建议、药剂师的服药医嘱，还要进行心理护理、健康宣教等工作。因此，护士是心脏康复中的“纽带”，心脏康复护士不仅要努力学习本专业护理知识， 还要补充康复运动医学、营养学、药剂学、临床心理学等相关知识，只有这样才能更好地完成心脏康复护理相关工作。
1.3 心血管技术改变带来心脏康复过程的变化
1970年以前，AMI患者需要严格卧床休息4周，由护士为患者做一切事情，例如喂饭、洗漱、剃须、翻身等日常行为，让患者及心脏尽可能地休息。直到20世纪60年代末期，相关研究显示，AMI患者早期适量活动，有助于心脏康复。特别是20世纪80年代中期开始的PCI，使得AMI患者的住院时间从2周缩短至4d，患者下床活动时间前移，出院时可以从医生及护士那里接受一般的出院指导，门诊继续就医。那些不能接受心脏外科开胸主动脉瓣置换手术的患者，经皮主动脉瓣膜置换手术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）为患者解决了这个难题。又如进入心脏病终晚期的患者，虽然接受了规范的内科及外科治疗，但部分患者的病情仍然有可能进一步加重，心脏移植手术则可以为患者带来新的希望。部分心脏病患者的基础疾病在接受手术治疗后，疾病的恢复效果距离患者的理想预期仍有一定的差距，疾病周期长且需要长期服用药物，给患者带来了生活不便及相关精神压力，患者多伴有焦虑或抑郁。心脏康复技术的开展将辅助患者在常规治疗后继续接受科学的康复治疗。针对心脏病患者手术治疗后，如何科学有效地进行下一步的心脏康复护理，提高患者的生活质量，尚需进行相关的研究工作进行验证。
1.4 医疗指南对康复概念的重新认识
2014年美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）联合制定的心力衰竭治疗指南指出，ACS和非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）患者在治疗后推荐同时行心脏康复，推荐等级Ⅰ类，证据水平B类。虽然心脏康复的开展依然存在一些问题，但是通过对指南的学习，以及循证医学的证据支持，心脏病患者在接受常规的治疗同时应行心脏康复治疗。错误的养病观念等导致的患者在出院后不能继续进行科学治疗状况得到纠正。出院后患者的心脏康复训练可以使患者在科学的指导下，通过自我干预的方式降低心血管疾病的再发病率，提高生活质量，减少医疗费用。 2.1 患者康复的需求
从2015年召开的第18届全国介入心脏病学论坛公布的数字看，2014年，我国冠心病介入治疗网络直报病例达到500946例，且接受介入治疗的患者多合并高龄、肝肾功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、代谢综合征、心理障碍（焦虑和抑郁）等，使冠心病患者病情复杂化，部分患者由于血管病变严重，治疗后效果不理想，仍有胸痛、胸闷、憋气等症状，运动耐量不能得到很好的改善，生活质量差。由于对疾病及治疗方式的不了解，部分患者会出现不同程度的焦虑和抑郁，或一些其他身心问题，严重影响工作、生活及疾病的康复。潘楚梅等采取问卷的方法调查了100例接受PCI治疗后的患者，其中87例（87％）表示在出院需要接受康复、用药及运动指导。该项研究还显示，分别有61％及44％的患者需要了解冠心病相关知识及冠心病二级预防相关知识。另有1篇关于149例永久起搏器植入术后早期患者家属需求的护理研究显示，在心脏病患者康复第Ⅰ期（院内康复期），患者家属同样需要医护人员的康复指导，可使患者家属尽早确定下一步的治疗方案。陈凤梅等通过健康教育的方式促进二尖瓣置换术后患者早期下床，干预组的遵医行为、术后首次下床时间以及住院天数与对照组比较，差异具有统计学意义。心脏病患者在疾病康复的各个阶段均需要医务人员的康复指导，且这种需要还应扩大至患者家属。
2.2 护士在心脏康复中的工作角色及内容
早在20世纪90年代，美国护理界指出：冠心病康复护理要有良好的适应性，包括专业护理、生理需要和心理护理等；并对患者进行健康宣教，控制危险因素。同时提出了医院、家庭和社区3个不同阶段的康复护理的理念。日本有研究显示，心脏康复工作应由心脏病医生、康复护理专家、药剂师、营养师、运动治疗师、心理师等不同的工作人员共同组成。护士在康复护理中通过正确理解和执行心脏康复医师开具的运动处方，并负责协调康复小组的不同成员，接待患者，测量心率、心律、血压，进行心电图检测、健康教育、随访和医疗急救等工作。在整个康复小组中护士的工作最多，任务最重。因此，心脏康复护理包括各种不同专业的护理，物理治疗的护理，心理治疗护理等。
目前，在我国高等护理教育课程设置中尚未设置专门的康复课程，只是在讲授某种疾病时涉及到较少的康复内容，缺乏理论和可操作性。胡大一将现代心脏康复的具体内容归纳为：生活方式的改变、双心健康、循证用药、生活质量的评价以及职业康复，每一项均涵盖了护理工作的相关内容，护士在其中发挥了重要的作用。应尽快制订我国心脏康复中护士的工作角色及工作内容，规范心脏康复管理，拓展护士执业范围。 3.1 冠心病康复护理的研究与发展
目前已有护士开展的心脏康复相关研究，结果显示多半集中在对AMI患者康复过程的干预。谢永梅对78例AMI患者采取随机分组的方法进行早期康复护理效果的观察，结果：护士主导的心脏康复工作可以使患者心脏功能有所改善，1年后随访发现，观察组心绞痛发作次数、心力衰竭发生的情况均显著低于对照组。赵俊文等对专科护士实施的AMI患者心脏康复的效果观察也显示，108例AMI患者在心脏康复的第Ⅰ阶段、第Ⅱ阶段以及第Ⅲ阶段分别给予不同的干预措施，较对照组相比，观察组的体重、血脂水平、收缩压及舒张压的下降水平均具有统计学意义。董志群的研究也认为早期康复护理可以对患者的临床康复起到很大的促进作用。
尽管上述护理研究显示护士在心脏康复中所起的作用不容忽视，但总体康复护理干预手段尚不规范，不仅没有对患者康复过程中的系统评估，还缺乏客观指标对效果进行描述。同时，样本量较少，全部为单中心的研究，对护士参与的康复效果的总体结果描述缺乏说服力。应尽快开展护士主导的、遵循指南下的大样本、多中心、使用客观数据进行效果评价的心脏康复效果研究，取得高水平的循证医学证据，指导护士开展心脏康复工作。
3.2 应用临床新技术的同时制订并实施规范的康复方案
近几年，心血管临床迅猛发展，对具有适应证的患者：封堵技术代替了早期的修补术；小切口技术及胸腔镜技术代替了部分正中部位切口的心脏外科手术；主动脉瓣膜植入术（原属外科手术禁忌证的高危主动脉瓣重度狭窄）使得患者获益。心脏移植技术日益成熟，已经成为终末期心脏病患者有效的治疗手段；一站式复合手术室使腔内手术与腔外手术同期完成，减少了创伤及转运风险；无导线起搏器解决了由于冠状动脉解剖变异导致的心脏再同步化治疗的局限性。但是，患者离开医院后，疾病的危险因素是否继续存在？ 他（她）们是否遵照医嘱正确地用药？ 生活质量是否得到了改善？医疗结局是否与医生所预期的一致或基本一致？因为患者未遵医嘱擅自停止或减少药物使用剂量导致支架内血栓形成、不定时监测凝血状况使得患者瓣膜置换术后出血、未按护士指导的方法进行正确方式的上肢活动导致的起搏器电极移位或脱位等心血管不良事件均有发生。有研究显示，PCI术后患者的生活行为方式与心血管事件的再发生密切相关，该研究根据《中国PCI二级预防指南》，通过延续护理的方式，对140例患者（观察组及对照组各70例） 的自我行为能力及健康行为进行康复指导，结果发现：在标准的冠心病二级预防下，护理干预可以使PCI患者出院后6个月、12个月时健康行为有明显改善。根据我国心血管病最重要的危险因素———高血压的流行病学调查结果，2009年92家三级甲等医院对18岁及以上高血压患者调查，5086例就诊于心内科、肾内科及内分泌科门诊的患者，血压控制达标率为30.6％，治疗控制率只达到33.1％。上述结果均说明在心脏疾病治疗的过程中，需要护士积极参与患者疾病康复的全过程管理，才能达到良好的康复效果。
3.3 建立有效的康复管理机制
心血管病的社区防治已经由点及面向政府主导的多部门合作、全社会参与的综合防治方向发展，心血管疾病患者治疗前期预防、治疗中期有效干预、治疗后期的管理模式正在开始形成。但我国建立的医院-社区-家庭慢性病连续性照护服务体制还停留在尝试阶段，绝大多数患者出院后基本与医院终止了服务联系。其原因一方面源于部分医院及医务人员对其缺乏足够的认识，另一方面源于三级医院人力资源短缺。若在机制尚未建立的情况下，出院患者的心脏康复工作全部由三级医院的医务人员承担，至少目前时机尚未成熟，可能会出现人力资源的浪费。郝云霞等采取分级培训的方式，即三级医院医务人员培训社区医生，经考核合格后，由社区医生完成对猝死高危患者家属的心肺复苏培训，收到了很好的效果。一些护理研究证实延续护理可以改善心脏病患者出院后的遵医行为，提高患者的生活质量。由于干预时间较短，多半在研究结束后干预措施便随即停止。如果在心脏康复的过程中，由三级医院为患者制订规范的康复方案后，将指导并监督患者实施康复的工作由社区医护人员完成，并与医院对患者的延续护理工作相结合，可弥补现阶段心脏康复护理中的不足，让更多的心脏病患者长期从康复中获益。
3.4 发挥三级医院心血管专业护士的优势
随着罹患心血管疾病患者数量的不断增加，心脏康复的需求会不断加大。基于三级医院医疗资源的丰富性，心脏康复的护理工作会随着医疗行为的规范而不断进步。而我国不同城市及地区间医疗资源及技术水平存在较大的差异，心脏康复的理念和水平也参差不齐。因此，专业护士培训内容应增加康复理论、观念和康复技术，包括三级甲等医院的心血管科在接受来自下一级医院心血管专业护士进修培训时，应让其在进修期间参与心脏康复的护理工作，接受心脏康复的概念及康复方法，便于其返回原单位后开展心脏康复的工作，发挥三级医院心脏康复的辐射作用，逐渐缩小心血管专业护士在心脏康复领域的差距，扩大心血管疾病康复的覆盖面。 从长远的诊疗过程看，心脏康复不仅可以改善患者的生活质量，而且可以降低医疗费用，护士应在心脏康复中发挥应有的作用。在我国目前的医疗体制下，应尽快确定护士在心脏康复中的角色及职责，对新开展的医疗技术配套制订康复方案，同时还应该以循证为基础，科学地改进心脏康复中出现的技术问题，并充分发挥技术能力强、康复条件好的医疗机构的辐射作用，使得心脏康复的护理工作逐步走向成熟。
作者：郝云霞 周政 刘庆荣 于欣 阎秀英 陈联发 李庆印 吴永健 |
发表于：2018-12-14 16:06:00 3180
来自： Reserved
