上消化道出血的急救与护理管理（二）

夏海英：复旦大学附属闵行医院,上海市中西医结合消化内镜专业委员会护理学组



上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道以及胃空肠吻合术后的上段空肠等部位的病变引起的出血。


消化道出血的分类及主要病因

●静脉曲张性出血
门静脉高压症可以导致消化管道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，食管胃静脉曲张出血也是危及患者生命的常见急症。

一、食管、胃静脉曲张内镜所见记录标准：1、占据部位[L]：①食道静脉曲张（EV）：Ls（至上部食管为止），Lm（至中部食管为止），Li（局限下部食管）；②胃静脉曲张（GV）：Lg-c（局限贲门部），Lg-cf（从贲门部至胃底部），Lg-f（局限胃底部）。2、形态[F]：①食道静脉曲张（EV）：F0（治疗后曲张静脉消失），F1（直线较细曲张静脉），F2（串珠状中度曲张静脉），F3（结节状或肿瘤状曲张静脉）；②胃静脉曲张（GV）：同食道静脉曲张描述。3、色调[C]：食道静脉曲张（EV）：Cw（白色曲张静脉），Cb（蓝色曲张静脉）；②胃静脉曲张（GV）：同食道静脉曲张描述。4、发红所见[RC]：①食道静脉曲张（EV）：RC0（未见发红），RC1（局部少量发红），RC2（介于RC1与RC3之间），RC3（全周多发性发红）；②胃静脉曲张（GV）：RC0（未见发红），RC1（可见RWM、CRS或HCS）。注：红色疤痕标记（RWM）、樱桃斑（CRS）、血疱（HCS）。5、出血所见：①食道静脉曲张（EV）：涌血，喷血，渗血，止血不久所见红色血栓，白色血栓；胃静脉曲张（GV）：同食道静脉曲张描述。6、黏膜所见：糜烂[E]，溃疡[UL]，疤痕[S]。二、术前准备1、知情同意：术前应向患者或（和）家属说明治疗的必要性、治疗方法、硬化剂名称和特征、治疗效果、治疗中-后的并发症的危险性。术前必须取得患者或（和）家属理解和同意，签字后才能实施该治疗术。2、出血状态处理：出血性休克处理（急速输液、输血、保持气道通畅和吸氧等），呼吸状态管理和尿量或中心静脉压检测，出血量和严重程度评估，待呼吸和循环系统相对稳定后行紧急内镜检查。3、器械准备：直视内镜、局部注射针、注射器（2.5ml、5ml、10ml、20ml、50ml）、内镜先端气囊、EVL装置、双气囊三腔管、血压、脉搏、氧饱和、心电图等监护仪装置，抢救车和吸引装置等。三、治疗选择(一)治疗规范1、食道静脉曲张治疗

食道静脉曲张处理原则2、胃底静脉曲张治疗

胃静脉曲张处理原则(二)治疗方法1、双气囊三腔管（SB管）：适用于食管、胃底静脉曲张出血时无法辨认出血部位或内镜止血失败时，使用SB管压迫止血，翌日再施行内镜止血治疗。

双气囊三腔管2、组织粘合剂：组织粘合剂又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，内镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲张，静脉内注射的组织胶与血液接触后即发生聚合反应，可有效闭塞曲张血管并迅速控制曲张静脉活动性出血。

组织粘合剂3、硬化疗法：内镜下硬化治疗术（EIS）是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉，还可在曲张静脉旁注射，产生粘膜下纤维化，反复治疗可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失。

硬化疗法4、套扎术：内镜下曲张静脉套扎术（EVL）是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。

套扎术5、分流栓塞硬化疗法：1992年日本北川等开发分流栓塞硬化疗法（SOS）治疗方法，SOS是介入放射学（IVR）+内镜下硬化疗法（EIS）联合治疗。

分流栓塞硬化疗法四、术后护理

内镜下夹子止血1、全身状况：治疗前、中、后把握全身状况。紧急治疗病人，止血后保肝。消化道内储存大量血液，易诱发肝性脑病。2、饮食与休息：紧急治疗病人，24~48小时内确认内镜止血成功，开始恢复饮食。(1)血管内治疗（EO法等）：术后禁食，卧床休息，次日流质和半流质，下床上厕所，以后改为半流质。(2)血管外治疗（AS法等）：术后流质，下床上厕所，次日半量半流质，自由活动，以后改为半流质。3、防止术后并发症：①术后预防出血，止血药应用；②预防菌血症，抗菌素应用；③治疗期间预防出血性胃炎或胃溃疡；④预防肺栓塞或肾功能障碍。4、并发症观察：①胸痛、发热和食管溃疡无死亡，食管溃疡并发症是静脉曲张消失的必然过程；②食道穿孔、门静脉血栓、硬化剂致肝功能障碍、肾功能障碍和休克等并发症低，但死亡率非常高。（全文完）学术交流