2016版糖尿病注射技术现状及指南解读

                    

                    

                    
                    
                    胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要手段之一，胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节。全球范围内不规范注射现象普遍存在，而我国糖尿病患者的注射现状更是不容乐观——


一方面，注射部位轮换不规范、注射笔用针头的重复使用、注射时手法错误以及患者教育不充分等现象仍然存在，这些问题影响了胰岛素治疗的效果，从而导致部分患者血糖控制不达标；另一方面，在我国，即使是医务人员，对于胰岛素注射技术对血糖控制的影响方面的认识也有限，对于如何规范胰岛素注射，中国的医护工作者和患者在认识上还有较多的不足之处。


2011年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）首次组织全国糖尿病学专家制定了第一版中国糖尿病药物注射技术指南，今年CDS对其进行第二次修订，较第一版增加了较多中国研究数据，以及随着技术推进逐渐发展的更新、更全面的建议，旨在为我国广大专业医护人员提供注射技术规范，是广大中国患者受益。


 2016年11月17日，在中华医学会糖尿病学分会第二十次全国学术会议（CDS 2016）上，北京大学第一人民医院郭晓蕙教授为各位同道带来了《糖尿病注射技术现状及指南更新》的精彩演讲，介绍了最新指南的更新要点及研究证据，以下是小编整理的重要内容。

（郭晓蕙教授）


更新点一：胰岛素注射技术


1、成年患者的针头长度


2016版：无论患者年龄、性别或BMI指数，均推荐患者使用4mm垂直注射；对于采用针头长度>4mm或使用注射器的患者，当患者皮肤至肌肉层的距离小于针头长度时，推荐患者采用捏皮技术。


2011版：临床上没有证据支持推荐使用超过8mm长度的针头。


2、推荐的注射部位（成人和儿童）


2016版：推荐特定的注射部位，与骨性或体表标志相关的确切位点。


2011版：注射部位按区域划分。


3、儿童患者的针头长度


2016版：无论患者年龄、性别及BMI，均推荐儿童及青少年使用4mm针头。


2011版：临床上没有证据支持推荐儿童及青少年使用超过6mm长度的针头。






更新点二：皮下脂肪增生


2016版：


1、所有患者在每次常规随访时，均应接受注射部位的检查；


2、糖尿病相关医护工作者，应当接受正确筛查皮下脂肪增生及其它注射部位并发症的培训；


3、应当指导患有皮下脂肪增生的患者停止向病灶区域注射，感受正常组织及皮下脂肪增生部位对药物代谢的差异，告知患者当注射至正常皮下组织时，可能会有些许疼痛，要经常监测血糖以避免低血糖风险，减少胰岛素用量（往往降低20%），学习自我检查，发现正常组织及皮下脂肪增生组织的差异。


2011版：医护工作者应当仔细检查注射部位，同时将异常记录在患者的个人护理计划中，至少每个部位每年应当接受一次检查（儿童最好每次随访都接受检查）。






更新点三：胰岛素给药的心理问题


2016版：


1、应向所有患者及护理人员提供利于他们治疗的普遍及个体化的教育或咨询；


2、保证所有的患者和护理人员可以得到医护工作者的支持，使用病人导向的循证心理教育工具或方法来达到共同目标；


3、糖尿病护理医护工作者应该擅长于确认那些会影响胰岛素给药的心理问题；


4、医护工作者应该有一系列治疗行为技巧来减轻胰岛素治疗带来的心理焦虑及影响；


5、应使用不同减轻疼痛及/或注射恐惧的方法来减轻注射的心理影响。


2011版：关于疼痛和注射体验的恐惧感的信息很少。


更新点四：胰岛素输注


2016版：关于导管刺入部位、并发症轮换、导管扭曲、静默性阻塞及新型输入设备推荐中均有涉及。


2011版：未提及。


更新点五：针刺伤及锐器处置


2016版：关于如何防止针刺伤以及针对雇主，雇员及下游工人的危险性评估在推荐中都有全面的信息。






2011版：TITAN中只提及了锐器处置。


肌肉相关性低血糖，是如何发生的？



新指南之所以会对针头长度要求做出更新，是因为研究发现，针头过长引起的肌肉注射与低血糖发生相关——


1、从下图可见，皮下注射的最佳部位是脂肪层，而针头过长会导致肌肉注射：




2、针头长度与肌肉注射风险：






3、下图提示，相比于皮下注射，肌肉注射胰岛素后进行运动，血糖水平更低：







4、研究显示，无论BMI、性别、种族、年龄，成年患者所有注射部位的皮肤厚度为2-2.5mm。


因此，针头必须足够长以穿刺皮肤进入皮下组织，但同时又必须足够短，不能进入肌肉层以防低血糖的发生。


故而4mm针头是将胰岛素注射至皮下层避免肌肉注射的理想选择。


皮下脂肪增生，对胰岛素注射有何影响？



1、什么是皮下脂肪增生（LH）


LH是指在常用胰岛素注射部位处的脂肪块，质韧或呈橡皮状。



（皮下脂肪增生）


调查显示，64.4%的患者患有LH，LH在1型糖尿病患者中更常见（1型76.3%，2型56.1%）;


LH有3个独立的危险因素：


①胰岛素治疗时间；
②针头重复使用；
③缺乏注射部位轮换；


2、LH与低血糖、血糖波动性有关


研究发现，在不可解释的低血糖案例中，有39.1%的患者患有LH，而5.9%的患者没有LH；在血糖波动的案例中，49.1%的患者有LH，仅6.5%的患者没有LH。


3、新证据：LH处注射胰岛素，胰岛素吸收作用不稳定，餐后血糖控制受损


①一研究使用正糖钳夹技术定量研究胰岛素注射至LHT（皮下脂肪增生组织）和NAT（正常脂肪组织）部位PK/PD（药代动力学/药效动力学）的潜在差异，结果发现，当注射至LHT后，个体内波动性明显增加；相比于正常皮下组织，向LHT部位注射后，胰岛素浓度峰值显著下降34%。


②另一研究比较向正常皮下组织和LHT部位皮下注射胰岛素的餐后血糖控制及胰岛素吸收的影响，结果发现，相比于注射至正常组织，注射至LH的最大血糖浓度达峰时间延迟了15min（P