糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进

糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进                                                                            2015-05-20 14:39                                          来源于：网络                                                                                                      随着糖尿病发病率逐年增高，糖尿病肾病(Di—abetic Nephropathy，DN)在维持性血液透析患者中的比例也日益上升。目前，美国和欧洲许多国家DN已成为引发终末期肾功能衰竭(End．stage Renaldisease，ESRD)的首要原因，约占ESRD的25％~42％[1]。在我国，DN约占ESRD的8％左右，部分经济发达地区已达到15％[1]。DN患者糖异生功能受损，糖代谢紊乱，对胰岛素和降糖药的清除延迟，与非糖尿病肾功能衰竭患者相比，血液透析治疗并发症多，其中以低血糖最为常见，发生率可达20％[2]。此外，葡萄糖属于小分子溶质。透析中易被透出．在无糖透析液透析中糖份的丢失更为明显．而属于大分子的胰岛素则不被透出，以及透析中患者胰岛素活性的恢复，都使得透析中低血糖发生率明显上升。持续质量改进模式(FOCUS．PDCA)是美国医院组织创造的一种持续质量模型㈦．是PDCA循环的进一步延伸．旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，以改进质量。按发现问题(find，F)、组织(organize，0)、澄清(clarifv，C)、理解(understand，U)、选择(select，S)、计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处理(act，A)9个步骤进行。由于其运转程序严谨，管理层次多样，适用于各项管理工作和管理的各个环节．被国内外各行业在强化内部管理中证明是一种行之有效的方法。已有相关研究_4～I手艮道，将PDCA模式运用于糖尿病的健康管理，并取得了良好成效。本研究旨在运用FOCUS．PDCA模式进行DN患者血液透析中低血糖的管理，取得了良好的成效．现报告如下。
 
1对象与方法
1．1 研究对象
  选取2013年1月至2014年2月在我院行血液透析的DN患者97例作为研究对象。将2013年1～6月的48例患者设为对照组．2013年9月至2014年2月的49例患者设为实验组。纳入标准：①每周3次血液透析，每次4h且维持血液透析6个月以上，病情相对稳定。②单纯使用胰岛素控制血糖。③自愿加入研究。排除标准：①继发糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。②合并各种感染未经控制。③伴有恶性肿瘤、中重度心脑血管疾病及其他严重疾病。④伴有出血性疾病行无肝素透析，无法维持4h的透析时间。
 
1．2方法
   两组患者均遵医嘱每周3次透析．每次透析时间为4h。应用德国Fresenius 4008S透析机，透析器均为Rexeed一15L．透析膜面积1．5m2．血管通路均选用动静脉内瘘，血流量为250～300ml／min。采用碳酸氢盐无糖透析液，透析液流量为500ml／min，温度为36～37℃。
 
1．2．1 实验组
  FOCUS实施方法：F(发现问题)：无糖透析液因不利细菌生长，储存安全方便．在临床已得到推广使用。而使用无糖透析液后，患者低血糖的发生率明显上升．发生血液透析结束患者晕倒的意外事件。0(组织)：成立质量改进小组，成员由医生、血液透析室护士、病区护士、营养师组成。C(澄清)：明确现行流程．即对照组实施的低血糖管理流程。U(理解)：进行原因分析，总结患者血液透析中低血糖发生的原因如下：①针对血液透析中有低血糖发生危险的患者予透析前减停胰岛素，但医生层面针对相同病情减少的胰岛素剂量尚不统一。②护士对患者透析中用餐及禁食情况关注不够。③患者对低血糖相关知识的掌握不足，容易忽视无症状性低血糖。④现行流程仅处理已出现低血糖反应的患者，无提前干预措施。S(选择改进方案)：通过输入“血液透析，低血糖，糖尿病肾病，hemodialysis，hypoglycemia，diabetes”等关键词在维普、万方、中国知网、PubMed等数据库．搜集得出相关文献283篇．运用循证实践进行证据评价。选取其中证据等级较高的文献62篇。从中我们采纳了适合科室开展的措施：针对血液透析中有低血糖发生危险的患者透析前减停胰岛素[6]：嘱患者透析2h时适量进食[7 ]，透析结束前60min推注50％葡萄糖注射液[8]；进行低血糖相关知识的宣教[4]，建议患者自备应急食物例等。同时咨询了杭州市省级三级甲等医院血液透析专家关于透析中低血糖管理的相关经验。综合以上证据形成如下改进方案：医生制订规范的胰岛素减停方案：透析护士加强对患者的评估、血糖的监测及与病区护士的交班，鼓励患者透析中适当进食，加强健康宣教：医生与血透室护士共同制订血液透析中防治低血糖的新流程(图1)。
 
PDCA实施方法：P(计划)：采集透析开始、透析2h及透析结束时的血糖，进行数据分析，找出血透中血糖水平的变化规律。运用FOCUS．PDCA模式进行低血糖的干预管理，收集干预前后患者血液透析中低血糖的发生情况，以期降低透析中患者低血糖的发生率，验证FOCUS—PDCA模式运用于管理的有效性。D(实施)：①医生制订规范的胰岛素减停方案，具体分为如下3类。A类：三餐前注射短效或超短效胰岛素者，停用血液透析前一餐餐前胰岛素。B类：三餐前注射短效或超短效+睡前中效或长效胰岛素者，停用血液透析前一餐餐前胰岛素。C类：早晚餐前注射混合胰岛素者，早餐前剂量减少1／3。②制订并落实DN患者血液透析中防治低血糖的流程(图1)：根据收集到的低血糖资料．分析显示透析第2～3小时为低血糖高发期，故我们将干预时间点选择为透析2h时。对照组透析2h时测得血糖值≤3．9mmol／L予低血糖处理，>3．9mmol／L予密切观察。透析中嘱患者适当进食。因对照组透析2h时测得血糖均值为5．21mm01／L，同时根据临床经验．实验组2h时测得血糖值≤6mm01／L即提前干预处理。根据患者情况，可进食患者先予进食。若患者无法进食，则静脉注射50％葡萄糖注射液，根据患者血糖值确定剂量。整个血液透析过程中若患者出现低血糖反应．立即测量血糖，静脉注射50％葡萄糖注射液40～60ml并告知医生。15min后复测血糖，密切观察病情变化。③患者进食：Jackson等m3报道指出，使用无糖透析液治疗，每小时丢失葡萄糖约5．59。据此，我们鼓励患者透析2h时适当进食．营养师推荐1个肉包和1瓶牛奶的营养餐。1个肉包含糖量为309，l瓶牛奶250ml含糖量为159。同时血透室提供应急食物：方糖。4块方糖含糖量为18～209。④加强透析中监测及对患者的宣教：及时关注患者的进食情况，尤其关注透析中不进食、术后禁食及少言寡语的患者．以防无症状低血糖的发生。病区护士针对已按非透析日常规剂量注射胰岛素后，因高血钾、心力衰竭等原因需临时增加透析的患者，与血液透析室护士交班，加强关注。此外，加强对患者低血糖相关知识的健康宣教，强调血液透析引起低血糖的原因以及患者在透析中应该如何预防，告知患者随身携带糖块或点心等含糖食物，并且发放糖尿病患者饮食指南手册，帮助患者建立良好的饮食习惯。C(检查)：定期查看科内护士落实新流程情况；病区护士负责患者住院期间的胰岛素注射和培训；医生定期查看医嘱开具及实施情况。A(处理)：FOCUS—PDCA模式进行低血糖干预管理前后，比较两组血液透析不同时段的血糖水平及低血糖发生情况。
 
1．2．2 对照组
血液透析前遵医嘱按常规剂量注射餐前胰岛素．上机前护士对患者进行评估，重点评估患者的饮食情况，有无少食，恶心、呕吐等消化道不适症状。血液透析中护士密切观察患者病情变化，尤其是观察患者是否有低血糖不适症状。若患者出现低血糖反应，立即采用血糖仪测量手指末梢血糖．若血糖值≤3．9mmol／L时．静脉注射50％葡萄糖注射液40一60m1，并协助医生进行相关处理。15min后为患者复测血糖，观察血糖变化。透析过程中为患者提供1个肉包和l碗蔬菜的营养餐。
 
1．3效果评价
观察实验组与对照组患者透析开始、透析2h时及透析结束时的血糖水平及透析中低血糖的发生情况。
 
1．4统计学方法
采用统计软件SPSS 16．0进行数据分析，数据采用均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验。组间不同时间点数据分析采用重复测量的方差分析。计数资料采用x2检验，以P0．05)，具有可比性，见表1。
 
2．2两组干预前后不同时间点血糖水平的比较
运用FOCUS．PDCA模式进行低血糖的干预管理后。两组患者透析开始、透析2h及透析结束时血糖水平的比较，差异有统计学意义(P