对高效联合抗反转录病毒治疗服药依从性相关系统评价的再评价 ... ...

对高效联合抗反转录病毒治疗服药依从性相关系统评价的再评价                                                                            2015-05-18 15:16                                          来源于：网络                                                                                                       AIDS是由人类免疫缺陷病毒(Human Immun．odeficiencv Vims，HIV)引起的一种严重的传染性疾病[1-2]。高效联合抗反转录病毒治疗(Hi曲lv ActiveAntiretroviral Therapy，HAART)又称抗病毒治疗(Antiretroviral Therapy，ART)，是临床上治疗艾滋病最有效的方法，而服药依从性是HAART成功与否的关键因素[3]。目前，国外已有多份HAART服药依从性相关的系统评价，但国内尚无相关报道…。同时，HIV感染者和AIDS患者(People IJiving with HIV／AIDS，PLHIV)在HAART方面的相关护理需求普遍较高[5]。因此，有必要汇总现有的HAART服药依从性相关的系统评价，为构建适合我国国情的HAART服药依从性指南提供证据支持。系统评价再评价(overviews of reviews)是全面收集同一疾病或同一健康问题的治疗或病因、诊断、预后等方面的相关系统评价，进行综合研究的一种方法[6-7]。本研究基于上述方法汇总了现有的HAART服药依从性相关的系统评价／meta分析。
 
1资料与方法
1．1 文献纳入与排除标准
1．1．1研究类型
系统评价或meta分析，排除系统评价计划书和传统综述。
 
1．1．2研究对象
年龄在18周岁以上，实验室检查确诊为HIV阳性的患者(经确证实验证实)，包括HIV感染者和AIDS患者[8]。
 
1．1．3主题
系统评价的主题涉及HAART服药依从性的相关内容．包括影响服药依从性的因素、评价服药依从性的方法、提高服药依从性的措施等。
 
 
1．2文献检索策略
以英文检索词“acquired immunodeficiencv svn—drome／HIV／highly active antiretroviral thempy”“ad—herence／persistencE√complianc￡I／dmpout”“review／meta·analvsis'’计算机检索The Cochrane Libmry(2014年第6期)、The Joanna Briggs Institute Libmry、MED．LINE、EMbase、ProQuest、PsycARTICLES。 以中文检索词“艾滋病／获得性免疫缺陷综合征／HIV／高效抗逆转录病毒治疗”“依从性／患者依从／患者拒绝治疗／服从预先规定／顺应性／中断／停药”“系统评价／meta分析”计算机检索中国生物医学文摘数据库(CBM)、中国知网(CNKI)。日期范围均为建库至2014年6月30日。
 
  文献检索包括4个步骤：①检索The cochraneLibrary和The Joanna Briggs Institute Library丰目关的系统评价(包括meta分析)。②在The CochraneLibrary(2013年第12期)、The Joanna Briggs Insti—tute Library、MEDLINE、EMbase、ProQuest、PsycAR—TICLES、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)等中、英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词。③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准．则进一步查找并阅读全文。④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。
 
 1．3文献筛选和资料提取由2名研究员按照纳入和排除标准独立筛选文献．阅读全文后借助Windows Excel进行资料提取，内容包括资源名称、年份、作者、国家／地区、纳入研究数量、主题等。
 
1．4文献质量评价和质量控制文献质量的评价由2名研究员独立完成。采用国际上应用最广泛的0QAQ标准(0xman．Guyatt OverviewOualitv Assessment Questionnaire)[9-10]评价纳人系统评价的质量。OQAQ标准主要关注系统评价实施步骤的严谨性，该标准最初于1988年由Oxman等提出，后经修改被确定为9个方面10个条目，其涉及内容主要包括资料收集、检索策略、纳入和排除标准、选择偏倚、质量评价、数据合并、结论。该标准前9个条目分别依据系统评价的报告和实施情况按“充分”和“不充分”进行评价：最后一个条目评价系统评价的整体质量，评价者基于前面9个条目的情况酌情给予1～7分。分数越高，提示该系统评价质量越高。
 
文献筛选：纳入文献的资料提取和质量评价由2名经过复旦大学JBI循证护理合作中心培训的研究员(本文第一作者和第二作者)独立平行进行。如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决(本文第三作者)。
 
2 结果
2．1文献检索结果
初检出相关文献2630篇，其中英文2623篇。中文7篇。借助NoteExpress查找重复题录的功能剔除重复的文献93篇，纳入2550篇；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、主题等明显不符的文献2494篇，纳入56篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、主题不符或描述不清的文献46篇，最终纳入文献10篇…珈]。文献筛选流程见图l。
 
2．2纳入研究的一般情况纳入的10篇[11-20]。驯文献分别来自美国、英国、法国、加拿大和南非，共计纳入研究数量295项，纳入研究涉及的主题为影响服药依从性的因素、评价服药依从性的方法和提高服药依从性的措施。纳入研究的一般情况详见表1。


2．3方法学质量评价
 根据0QAQ标准㈨础对纳入的研究进行评价，评分在5。7分不等，纳入研究的总体质量较高。本次系统评价再评价纳入的10项研究[11-20]中，10项研究[11-20]都报告了资料收集方法(11)；8项研究[11-12,14,19]策略全面(12)：10项研究[11-20]都报告了纳入和排除标准(13)；6项研究[11-12，15-17,19]报告了如何避免资料选择偏倚(14)；6项研究[11-12，15-17,19]报告了对纳入研究进行真实性评价的标准(15)：4项研究[15,17-19]全面、恰当地对纳入研究进行了质量评价(16)；8项研究[11-12,14-15,17-20]报告了数据合并的方法(17)；8项研究[11-12,14-15,17-20]采用了合适的数据合并方法(18)；10项研究[11-20]中的评价者结论基于研究的数据和具体情况(19)。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。
 
2．4资料分析结果
2．4．1 影响HAART服药依从性的因素2项系统评价[11-12]总结了影响患者HAART服药依从性的因素，包括阻碍因素和促进因素。Mills等[11]的系统评价共纳入84项原始研究，包括47项量性研究和37项质性研究。纳入研究的样本量为13317例，主要来自美国、巴西、加拿大、英国、荷兰等。报道的阻碍因素主要包括药物不良反应(62项研究)、担心病情暴露(44项研究)、遗忘(38项研究)、突发状况／生活不规律(38项研究)、不知所措／心情低落／抑郁／无助／愤怒／压力(37项研究)等；促进因素主要包括医／护患关系良好(23项研究)、获得社会支持／公开病情(21项研究)、自我效能／自我肯定(20项研究)、相信药物的疗效／对治疗有信心(20项研究)、家人／朋友的提醒(19项研究)等。Wasti等[12]的系统评价共纳人18项原始研究，包括12项量性研究、4项质性研究和2项混合性研究。纳入研究的样本量为4782例，主要来自印度、中国、泰国等。报道的阻碍因素主要包括经济状况不佳(13项研究)、药物不良反应(10项研究)、忘记按时服药(8项研究)、医疗机构离家太远(8项研究)、忙于其他事情(7项研究)、污名与歧视、担心暴露HIV阳性的身份、担心家人的歧视(7项研究)、患者觉得没有必要服药(2项研究)：促进因素主要包括社会支持(4项研究)、自我效能和求生欲望(3项研究)等。
 
2．4．2评价HAART服药依从性的方法2项系统评价㈣143总结了评价患者HAART服药依从性的方法，主要包括间接评价法和直接评价法。Marcellin等[13]的系统评价其样本量为44952例，在纳入的研究中，应用最多的方法是患者自陈法(43项)，其次是电子监测法(Electronic Drug Monitors，EDM)(17项)和药片计数法(12项)。部分研究还采取了一些额外的评价方法作为补充：视觉模拟评分法(3项)、体液药物浓度(2项)、药物辨别测试(1项)、开药记录(1项)和非结构式访谈(1项)。Simoni等[141的系统评价探讨了使用最为广泛的HAART服药依从性评价方法：患者自陈法。其样本量为24394例，纳入的77项原始研究中最常见的自陈法仅由单一的条目构成，评价研究对象在特定时期内漏服规定剂量的次数(22项)，其次是成人艾滋病临床研究协作组(AdultAIDS Clinical Trials Group，AACTG)依从性工具(Adherence Instmments)及其修改版(15项)、视觉模拟评分法(6项)和服药依从性简化问卷(simplmedMedication Adherence Questionnaire，SMAQ)(2项)，其他评价工具都只有1项研究报道。
 
2．4．3 提高HAART服药依从性的措施6项系统评价分析[15-20]总结了提高患者HAART服药依从性的措施，主要包括电话随访、短信提醒、动机性访谈(Motivational Interviewing，MI)、居家护理服务等。Horvath等m1的系统评价纳入了2项肯尼亚的随机对照试验(966例PLHIV)，分析结果表明，随访48～52周时，任何形式的短信提醒(每天1次或每周1次)与服药依从性不佳风险的降低呈相关关系[OR=0．82，95％CI(0．72，0．94)]。随访48～52周时，每周1次的短信提醒(短／长信息)与服药依从性不佳风险的降低呈相关关系[OR=O．78，95％CI(O．68，0．89)]。Amico等[18]的系统评价纳入了24项原始研究(1999例PLHIV)，结果表明，在明确或预期可能存在抗病毒治疗依从性问题的患者中．干预措施能够中等程度地提高服药依从性(d=0．62，OR=3．07)。Parienti等[17]的meta分析纳入了1l项随机对照试验(3029例PLHIV)，结果表明，接受每日1次治疗方案的患者依从性显著高于接受每日2次方案的患者[均数差（MD）=2.9，95％CI(1．0，4．8)，P