宫颈癌根治术后下肢深静脉血栓的预防及护理进展

导读

宫颈癌是人体最常见的癌瘤之一，在女性生殖器官癌瘤中占首位，宫颈癌根治手术是目前治疗宫颈癌最有效的方法之一，而下肢深静脉血栓是术后常见的并发症，若 无 医 疗、护 理 干 预，其 发 生 率 高 达30%。临床表现为患肢肿胀、疼痛等一系列症状和体征，如不及早进行预防、发现及治疗，可能导致患者下肢功能完全或部分丧 失，急 性 期 内 甚 至 可 能 并 发 肺 栓 塞，病 死 率 达 20% ～30%。如何针对宫颈癌根治术后患者发生 LDVT 的相关危险因素，采取积极的预防及护理措施，避免和降低 LDVT 的发生，是妇科护理工作者急需解决的一个重要课题。现对宫颈癌根治术后 LDVT 的预防及护理进展综述如下。




宫颈癌根治术后 LDVT 发生的常见原因


1． 1 血液流速减慢、血流淤滞 由于盆腔静脉分布密集，且缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘，同时膀胱与生殖器官静脉丛彼此相通，使得盆腔静脉血流缓慢、盆腔易淤血; 全身麻醉亦可导致周围静脉扩张、全身肌肉松弛，下肢肌肉的收缩功能丧失，下肢的静脉回流血量明显减少，致使静脉血流淤滞; 术后卧床，下肢肌肉处于松弛状态，进一步导致下肢静脉血流减慢。静脉血流淤滞后，大量的白细胞积聚在血液淤滞的静脉内，在移向内皮细胞和基底膜的过程中造成血管内膜损伤，激活凝血过程而可能并发血栓形成。


1． 2 血液的高凝状态 宫颈癌根治手术一般是在腹腔镜下进行，经研究发现腹腔镜手术后 D － 二聚体显著升高，并可持续至术后第 7 ～ 11 天，证明腹腔镜术后患者血液有高凝的特性。而术前禁食、肠道准备、术中失血失液、术后禁食等均导致围手术期体内水分丢失、血液浓缩、血黏度增加; 手术创伤导致组织释放的代谢产物可激活内、外源性凝血系统，也是导致血液高凝状态的重要原因。
1． 3 血管内皮损伤 宫颈癌根治手术范围大，需在髂血管区、闭孔和腹股沟深部进行淋巴清扫，下肢静脉容易受压和损伤。血管内皮损伤后，血管内皮细胞通过释放血管内皮细胞受损血管性血友病因子、内皮素等物质使血管强烈收缩; 大量组织因子在短时间内进入血液，急速启动外源性凝血途径，加速了血栓形成。
1． 4 气腹的影响 在腹腔镜下进行宫颈癌根治手术时，气腹压力使下腔静脉受压，静脉回流受阻，造成下肢静脉扩张、股静脉截面积增加，血流速度减慢，导致静脉血流淤滞，引起组织缺氧、血管内皮损伤，诱发血小板粘附和释放，加速血液凝固，为 LD-VT 的形成产生了条件。气腹形成的腹腔压力还使膈肌上抬，胸腔压力增高，外周血管阻力增加，影响心脏泵血功能，并增加下腔静脉阻力，从而进一步限制了下肢静脉回流。
1． 5 手术体位的影响等对腹腔镜手术者分别于平卧位、头高足低位时，使用彩色多普勒超声进行测定股静脉血流变化，结果表明腹腔压力越大，血流速度越慢，头高足低位时最明显，当从头高足低位转变为平卧位后，血流速度明显改善。妇科腹腔镜手术常采用的膀胱截石体位，双下肢长时间外展，使静脉受压，不利于下肢静脉回流，增加了术后 LDVT 发生的风险。


宫颈癌根治术后 LDVT 的预防


1）术前护理：

• 风险评估：术前详细了解患者的既往病史，有无血栓史、有无 LDVT 的危险因素，如年龄偏大、肥胖、高血压、高血脂、高血糖等。评估外周循环情况，了解患者的凝血功能、血压、血糖、血脂等情况。
  
• 预防性治疗和护理：对高危患者，术前遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素、阿司匹林等，但要注意应在术前 3d 停用，以防术中出血。注意及时补充液体，纠正因禁食、肠道准备等引起的脱水和血液浓缩，维持水、电解质平衡。指导患者多饮水，进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡饮食，防止因血脂偏高而增加血黏度。
  

2）术中护理：

• 静脉输液的护理：采用深静脉置管或静脉留置针输液，在置管和封管时严格无菌操作，避免在下肢静脉进行穿刺。
  
• 促进血液流动：术中可持续使用弹力袜，避免腘窝部垫枕。患者取膀胱截石位时，下肢静脉回流不畅，可定时按摩腓肠肌或使用周期性充气压力( 空气压力仪)。周期性充气压力( 空气压力仪) 是一种机械装置，即通过对踝、小腿至大腿的周期性加压、减压的机械作用，促进淤血静脉排空，加速下肢静脉回流速度，同时预防凝血因子的聚积及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。
  
• 在病情允许的情况下，患者应取头低足高位，以加速静脉回流。对于估计手术时间在 2h 以上者，在足关节下方置一小沙袋，使小腿肚离开床面，避免静脉长时间受压。如果手术超过预定时间，可在术中遵医嘱使用低分子右旋糖酐 500ml 静脉滴入。
  
  
  

3）术后护理

• 药物预防方法：美国胸科医师协会预防与治疗静脉血栓与栓塞指南推荐的预防药物有华法林、低分子量肝素或黄达肝素等。手术后常规使用低分子肝素可以减少静脉血栓的发生率，皮下注射低分子肝素常用量是 5000U/12h。合理补液，防止因血容量不足、脱水等造成血液黏度增高而促进血栓形成。
  
• 物理预防方法：
  
     1. 使用足球袜或循序减压弹力袜 术后立即开始使用，使用时注意选择合适大小的弹力袜，松紧以能放入两个手指为宜，长度要过膝上 3 ～ 5cm，每天脱下时间不超过 30min。茹敏晖研究发现术后穿着足球袜或弹力袜配合运动干预能降低妇科盆腔手术后 LDVT 的发生率。
  
  
     2. 应用便携加压装置 其作用机制是阻止深静脉扩张，防止下肢的静脉血流滞缓，增加静脉的流速，促进血液回流。江海英、王玲等通过对注射低分子量肝素和使用便携加压装置的比较，观察宫颈癌术后 LDVT 预防效果的差异，认为便携加压装置与低分子量肝素在预防宫颈癌术后 LDVT 形成方面同样有效，便携加压装置安全性更高。Colwell 和 Froimson在全髋关节置换术后应用便携加压装置预防 LDVT，证明便携加压装置是安全有效的预防手段且患者对便携加压装置的依从性非常好。
     3. 下肢功能锻炼 护士除协助、督促患者定时翻身外，还应指导患者按以下程序进行下肢锻炼以促进静脉回流.
  
  
  
• 方法: 
  
• ①腓肠肌挤压: 护士或家属一手将托住患者下肢，另一手有节律的挤压腓肠肌，挤压 1s、放开 1s，每 4 小时 1 次，每次 5 ～10min; 
  ②足踝的被动运动: 左手固定踝部，右手握住前足做踝关节环转运动( 包括屈伸运动、足内外翻、内屈、内翻、外翻和外伸运动) ，10 ～ 15 次/min，每次 10min，每 4 小时 1 次;
   ③协助患者在床上做下肢伸曲运动、内收外展动作，以促进血液循环，病情允许时，鼓励患者术后早期下床活动。
  

4)建立 LDVT 预警
        由于手术后患者伤口疼痛会干扰下肢疼痛的感觉，早期不易察觉，可通过扪及腘动脉、足背动脉搏动是否减弱、观察下肢皮肤是否为深红色或紫色，感觉下肢皮温是否降低、有无出现腓肠肌局部压痛、询问患者主观感觉是否有麻痹以及有疼痛感、观察下肢肿胀情况，正确测量患者的下肢周径，比较双侧下肢同一部位的周径以及动态检测 D － 二聚体和血小板的变化情况，观察患者情况。建立深静脉血栓观察护理单，便于及时观察、发现病情，并采取有效的预防措施。






宫颈癌根治术后 LDVT 的护理


1)心理护理:
宫颈癌根治术后并发 LDVT，因需同时治疗原发病及血栓，治疗疗程长、难度大，而且治疗费用高，易导致患者及家属产生急躁及焦虑情绪。护士应做好解释及安抚工作，帮助患者及家属了解导致 LDVT 的原因、可能出现的并发症和疾病预后、相关的注意事项，帮助缓解患者的焦虑情绪，取得家属的支持，使其能更好地配合治疗。



2)患肢护理:
对已发生 LDVT 的患者，在早期应嘱患者绝对卧床休息，严格制动，床头、床尾均抬高 15° ～ 20°，膝关节取稍屈曲位，以控制血流，减轻下肢肿胀，防止脱落的栓子上行。嘱患者勿按摩患肢及随意搬动患肢或大幅度运动患肢，加强患肢的保暖工作，但禁止热敷。严密观察患肢的皮温、肤色、肿胀及深压痛情况等，并做好记录。


3)疼痛和压痛的护理 :
在栓塞早期患者应卧床休息，抬高患肢，可以减轻胀痛，同时用 50% 的硫酸镁冷湿敷患肢，每天 3次，每次 1h，可以消炎去肿促进静脉栓塞恢复，必要时遵医嘱使用止痛剂以减轻患者的痛苦。如果患者肢体肿胀情况有所好转，可以指导患者在床上适当地进行双下肢主动运动，以减少肌肉与关节因制动而带来的功能减退。


4)抗凝、溶栓治疗的护理
1.用药观察 抗凝、溶栓药物应现配现用，并注意观察有无出血倾向，以防止抗凝、溶栓过度引起出血。定时监测各项凝血功能指标，包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原含量等，一旦发现异常，立即报告医生。


2 . 注意观察 每天定时测量患肢同一部位的周径，并与健侧肢体进行比较，做好记录，以了解治疗效果。定时观察患肢皮温、肤色、足背动脉搏动情况等。抗凝、溶栓治疗后患肢应避免盲目过早下床活动，以免部分溶栓的栓子脱落移行至肺动脉，导致肺栓塞。


3 . 腔静脉滤器植入后的溶栓护理 腔静脉滤器植入后，先测量患侧肢体的血压，在患肢大隐静脉留置 1 支 20G 静脉留置针，在穿刺点上方 6cm 处扎一血压计袖带，使袖带充气压力维持在该侧肢体的收缩压和舒张压的平均值，经患肢大隐静脉滴注尿激酶 25 万 U( 加入 0． 9% 氯化钠注射液 250ml) ，直至液体全部输完后松开血压计袖带，持续 3 ～ 12d，直至患肢水肿明显消退。马从凤等研究证明正确使用血压计袖带辅助溶栓可提高溶栓效率、降少局部并发症的发生。


4.  潜在并发症的观察 严密观察有无咯血、胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状，警惕肺栓塞的发生。观察有无皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄、血尿、黑便等症状，尤其注意患者的意识变化情况，警惕颅内出血的发生。


5. 出院指导 嘱患者出院后持续使用弹力袜，继续坚持主动和被动运动，避免久坐、久蹲、久站，多饮水，保持大便通畅，防止用力大便而引起血栓脱落，如有不适及时复诊。对长期口服抗凝药物治疗者要求按时按量服药，定期复查凝血功能各项指标，加强对并发症的自我观察，如有异常，及时就诊


小结


近年来，宫颈癌发病呈年轻化趋势，患者对术后生活质量的要求越来越高，而术后并发 LDVT 可加重其心理负担和经济负担，严重影响患者的生活质量。通过加强对宫颈癌根治术后患者 LDVT 危险因素的评估及高危人群的筛查，进行系统的早期护理干预，能使患者充分了解 LDVT 的临床症状及危害，增强患者的自觉防范意识和对医嘱的依从性。护理人员应落实心理护理，给予围手术期预防护理、患肢护理以及抗凝、溶栓治疗的护理，加强潜在并发症的观察与预防，能有效降低宫颈癌根治术后LDVT 的发病率并提高治愈率。如何加强对高危人群的筛查、普及预防 LDVT 相关知识的健康教育、提高患者对预防及治疗的依从性、降低宫颈癌根治术后 LDVT 的发病率、提高治愈率，从而提高宫颈癌患者的生存质量将是今后护理工作研究的方向和工作的重点。


（作者：周 静 王 琼 苏 瑜 贾仙群）