1例产后溶血尿毒症综合征并发多器官功能衰竭患者的抢救及护理 ... ...

                                                                                                               

 溶血尿毒症综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一种以微血管性溶血性贫血、尿毒症和血小板减少三联征为主要临床特征的疾病，儿童较成年人多见[1]。1955年首先由儿科医生Gasser报道了5例小儿患消化道或呼吸道感染后出现以上综合征．命名为溶血尿毒症综合征(HUS)[2]。本病分为典型性和非典型性IIUS两大类，产后溶血性尿毒症综合征(postpartum hemolvtic uremic syndrome，PHUS)是非典型性HUS中的一种，临床罕见，早期诊断困难，孕产妇病死率高[3]。PHUS病因不明，可能与妊娠期凝血功能异常、分娩中使用缩宫剂及遗传免疫、感染等因素有关[4]。目前尚无特效的治疗方法，随着临床妇产科医生对本病认知的提高，经早期诊断并及时进行血液透析、血浆置换、改善急性肾功能衰竭、纠正酸中毒与电解质紊乱．应用大剂量糖皮质激素等综合治疗措施．可以降低PHUS病死率并改善预后”。2014年1月．我院收治l例PHUS并多器官功能衰竭患者，经多科室协作、综合支持治疗及护理，抢救成功，
现将护理体会报告如下。
 
1 临床资料
  患者冈停经8+月，见红1d，下腹阵痛11h，以“36周妊娠临产”于2014年1月1日入住产科，自然分娩顺产一男婴。患者产后子宫收缩欠佳，阴道出血较多，血压最高达165／112mmHg(1mmHg=0．133kPa)，尿量少．咳嗽、呼吸困难、心率增快，双肺有湿哕音，血氧饱和度(SpO：)85％，于1月2日转入ICU抢救。入ICU时患者意识清楚，面部及眼睑水肿，面色苍白，轻度黄染，尿液呈酱油色，双下肢明显水肿，有少许瘀斑。相关化验检查示：血小板35×109几，白细胞13．92×10札，红细胞2．45×101札，血红蛋白679／L；血浆白蛋白19．09，L，尿素氮(BUN)40．5mmol／L，肌酐(Cr)402．5mol／L：尿常规：红细胞(++)，蛋白质(+++)。外周血涂片可见形态多样的破碎红细胞。诊断为产后出血、子痫前期、PHUS、多器官功能障碍。
 
  患者人ICU后予呼吸机辅助呼吸，常规抗炎、利尿、激素和白蛋白等对症支持治疗。人ICU后3h开始行血浆置换(PE)，结束后即开始连续肾脏替代疗法(CRRT)，共进行6次PE，12次CRRT。患者于1月8日停止呼吸机辅助呼吸，尿液由酱油色逐渐变为黄色，皮肤黄染明显减轻。溶血渐停止。1月10日复查胸部CT显示双肺炎症较前明显好转。全身浮肿明显减轻，尿量逐渐增多，每日>1500ml。1月12日尿量超过2000mM，停止CRRT。肾功能逐渐恢复，尿素氮、肌酐正常，尿色正常；尿常规：红细胞(一)，蛋白质(+)；生命体征稳定。1月15日转肾内科继续巩固治疗。
 
 
2 护理
2．1 呼吸功能衰竭的护理
  患者入住ICU时血浆白蛋白19．09／L，全身水肿，双肺渗出多，患者表现为Sp01进行性下降，呼吸闲难．出现急性呼吸衰竭，紧急行床边气管插管并在镇静下行机械通气。岗患者肺部渗出明显，给予高呼气末气道压力(PEEP)以减少渗出。为保证气道压力，采用密闭式吸痰管吸痰，吸痰时无需脱开呼吸机，不中断通气及氧疗，以维持较高呼气末正压，防止肺泡塌陷．维持肺容量和氧合作用[6]为防止气道痰痂形成，用注射泵恒速持续气管内泵注湿化液5～10ml／h，同时根据痰液黏稠度及患者的耐受程度调整泵入量及速度．使气道始终处于一种生理湿化状态，以利于痰液稀释和排除．该患者气管插管期间无痰痂形成。每1～2h给患者更换左右侧卧位，大于45℃，以减少体位水肿，提高氧和。遵医嘱给予大量白蛋白快速滴注，迅速提高血浆胶体渗透压，为使用速尿或血液滤过脱水提供了必要的条件，从而减轻肺问质水肿，改善氧和[7]：该患者于转入第5日胸部X线摄片提示肺部渗出明显减少，白蛋白升至36．59／L，水肿明显减轻，转入第7日停止呼吸机辅助呼吸。
 
2．2 肾功能衰竭的护理
  HUS患者几乎100％累及。肾脏，急性肾功能衰竭是HUS的重要临床表现[8]．及时进行PE配合床旁血液滤过是防治临床多脏器功能衰竭的关键，也是逆转肾脏损害的关键．血浆置换可以有效清除免疫复合物．减轻溶血反应；连续性床旁血液滤过则可以纠正多脏器功能衰竭，纠正水、电解质紊乱及贫血、低蛋白，二者联合应用效果更佳，可明显降低病死率，一。首先行PE治疗，置换液为复方氯化钠500ml，新鲜冰冻血浆2000ml或人血白蛋白409，PE开始采用置换血浆量的l／3晶体液进行补充．再用胶体液2／3的量。血浆置换的血流量为90～100ml／min。血浆流速为30～45ml／min，等量置换。治疗时间2～3h，每次置换量2000～2500ml。治疗结束，更换血液滤过专用管路继续进行CRRT治疗。置换液为医院自配，根据患者的电解质情况调整．除碳酸氢钠外，置换液装入3L输液袋中．置换液以前稀释法输入，血流速度150～200ml／min。每次置换量40～50L，治疗时间8～16h。
 
  PE治疗时严密观察有无输血不良反应．如变态反应、低钙血症等。本患者行第4次PE后检查血气，发现m钙低于正常值(0．9mmol／L)，而无明显低血钙l临床症状，遵医嘱予10％葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉推注，之后复查血钙升至正常(1．25mmol／L)。、定时监测中心静脉压．正确指导超滤量，防止因超滤过多、过快导致低血压。治疗中观察跨膜压、动静脉压、滤器和静脉滤网的颜色，及时处理各种报警，保持体外循环顺畅，防止凝血。PE第2次出现静脉压过高，观察到患者血滤置管侧肢体屈曲，导致静脉端管路打折，回流不畅，立即向患者做好解释．取舒适卧位，理顺管路，调整导管和穿刺针的位置，排除压力报警。CRRT第2次治疗过程中跨膜压持续升高，观察到滤器及管路内血液颜色加深，提示有凝血发生，采取适当加大抗凝剂的用量，使用生理盐水冲洗滤器及管路等措施，跨膜压未下降，立即更换滤器及管道后继续治疗。患者血小板低(35×109／L)。加之抗凝剂的应用，极易引起出血，治疗期问严密观察患者皮肤黏膜、穿刺处、大便颜色、阴道流血、子宫收缩等情况，及早发现出血并发症，以便及时处理。本患者右股静脉置管处渗血，用一次性无菌治疗巾包裹小沙袋置于无菌透明敷料上压迫止血。
 
2．3溶血性贫血的观察及护理
  PHUS呈进行性微血管病性溶血所致的贫血表现，进展迅速且严重[4]。该患者入院后血红蛋白最低至59√L，面色苍白，尿液呈酱油色。通过早期PE治疗快速阻断了免疫复合物所致溶血的持续发生。密切监测PE前后尿色变化，该患者行PE治疗2次，尿液由酱油色转变为浓茶色，治疗4次后尿液转变为黄色。遵医嘱输注红细胞悬液．并给予重组人促红素4000U皮下注射，3次／周。为保证药效，避开CRRT时间。嘱患者绝对卧床休息，减少不必要的活动，避免进食加重溶血的食物或药物。至转科前，患者皮肤黄染消失。尿色正常，血红蛋白升至929／L。
 
2．4正确采集血标本
  该患者病情危重，治疗复杂．需要动态监测血常规、凝血常规、血生化等，以便为治疗提供依据。为避免反复穿刺导致皮下瘀斑或出血，在血液滤过管路输入管距离动脉端红色接口10cm处采集血样．这样既不会影响滤器的正常使用，又避免了频繁采血给患者带来的生理和心理痛苦[10]。该患者应用肝素抗凝，活化部分凝血活酶时间(APlT)不宜从血液滤过管路中采集化验，需从外周静脉采血，采血后延长压迫时间并用敷料加压包扎止血。禁忌从输液侧肢体采集血标本。
 
 
 
2．5 心理护理
  本病的治疗较复杂，实施各种创伤性操作，并且治疗费用昂贵，患者对此缺乏认识，对预后及治疗过程非常担心。医护人员及时将好转的化验指标告知患者及家属，以增强患者的信心并配合治疗。将婴儿的照片放在患者床头，以唤起其内心的伟大母爱。治疗过程中患者积极配合，各项治疗护理措施顺利进行。
 
 
3 小结
   PHUS是指妊娠及分娩过程平安无事．而产后3个月内出现原因不明的肾功能衰竭。表现为急性肾功能衰竭、微血管性溶血性贫血及血小板减少[11]。我院收治的该例患者符合本病的临床特点．故诊断及时。本例患者并发多器官功能衰竭，病情复杂，治疗难度大，护理内容涉及面广泛。经过密切监测病情的变化。及时处理PE和CRRT治疗过程中出现的并发症，保证连续性血液净化治疗的顺利进行，使患者转危为安。