产妇自由体位分娩国内外的进展

1651年英国助产学之父威廉·哈维写下《论生育》一书，书中包括了大量描述现实生活中难产情况的第一手资料。即使在今天，他切实可行的建议也给予那些渴望减轻分娩阵痛并自然分娩的妇女以极大帮助。1996年世界卫生组织对于分娩使用守则推荐了产时使用的六条措施：1.陪伴分娩，即一对一的陪产或家庭化的产房;2.全面支持，即在分娩的时给予女性支持;3.自由体位，即减少产妇的束缚及限制，使产妇更舒适;4.口服营养，即鼓励产妇进食以保存体力;5.非药物镇痛或药物镇痛;6.心理保健，这对于产妇也是十分重要的。



[h1]第一产程是否采用自由体位?[/h1]
国内同行基本达到了共识，认为第一产程肯定不能束缚孕产妇。自由体位可以加速产程，减少产时干预符合产妇的心理需要，多体位可增加产妇的舒适度。国内实施自由体位分娩较好的有同济大学附属第一妇婴保健院(上海市第一妇婴保健院)，其发表在2013年《中华护理学》杂志上的一篇文章阐述了分娩球的五大优点：1.促进骨盆肌肉伸展;2.改善姿势;3.保持平衡协调;4.增加躯体控制感;5.增加自信心。[sup][1][/sup]泸州医学院发表在2012年《护理研究旬刊》上的文章指出，拉玛泽呼吸法有七个优点：1.稳定产妇情绪;2.有效减轻产生的疼痛;3.缩短产程;4。增加胎儿氧的供应量;5.降低胎儿窘迫和新生儿窒息的发生;6.减少剖宫产率;7.促进自然分娩。
[h1]第一产程中的站立行走体位[/h1]
研究者于1997年将站立行走体位定义为每小时至少有5分钟的步行，[sup][3-4][/sup]也有一些研究者认为宫口开大4-9cm的任何时间都应该在行走或采取最舒适的体位。站立行走相对于卧位有四大优点：1.第一产程缩短;2.减少剖宫产率;3.减轻疼痛;4.婴儿安全性高。生理学研究表明，保持仰卧位可能对临产妇女及胎儿有不良的生理影响。长期仰卧位可能导致仰卧位综合征，另外产程延长后会使胎儿在宫内的安全系数降低。因而有研究认为，如果产妇在分娩时采用坐着、站着、蹲着、跪着或者行走的体位，可能比仰卧位、背侧位、斜卧位有更短的产程。
澳大利亚多家研究中心对5218名孕妇进行随机-半随机的对照研究，表明第一产程直立位可以缩短产程，降低剖宫产率，减少新生儿转科。应鼓励和支持她们选择的任何体位，除非有临床指征，否则不应该限制她们选择体位，同时她们应该避免长期的仰卧位。[sup][5][/sup]应在低风险的产程中告知孕妇站立位的好处，并鼓励和协助她们完成其选择的任何姿势。产程中的走动需要助产士或者护士一对一的持续陪同，这减少了对止痛药的需求，并提高了经阴道分娩的可能性。[sup][6][/sup]2006年世界卫生组织的分娩指导原则提倡产妇分娩时采取能够缓解疼痛、缩短产程、降低难产率及剖宫产率的自由体位分娩方式。
[h1]第二产程中的多体位选择[/h1][h1]1
常见分娩姿势[/h1]
目前常见的分娩姿势包括六种：(一)仰卧位，产妇平躺在床上，两腿张开抬高。优点是进行产科处理及新生儿处理时较为方便，符合医务人员的需要。缺点是子宫会压迫静脉，可使胎儿窘迫和产后出血增多;骨盆的可塑性受到限制，产道比较狭窄，增加难产的机会;胎儿的重力失去原有的作用，导致了产程的延长，容易使产妇的乏力。(二)侧躺式，侧躺并蜷缩背部，将孕妇的一脚抬起。优点是可以使会阴放松，减少静脉的受压以及防止仰卧位综合征的发生，减少胎儿窘迫和产后出血的发生率。缺点是对于医护人员而言，操作较不便。(三)前倾跪式，优点是可以减少阴道撕裂和会阴切开的机率，有助于横位的胎儿的分娩。缺点是产妇感觉较累，膝盖称重较大，难以坚持。(四)蹲坐式、(五)站立式，产妇借助支撑蹲、坐或站立，优点是可以利用重力的作用，增加子宫收缩力，缩短第二产程;重力与产道方向一致，可使胎头在产道中顺利旋转;产道宽度增大，可使产道横断面增加30%。缺点是产妇较为劳累，久坐后会造成会阴水肿，不适合有急产倾向以及产程进展较快的产妇。(六)跪姿。
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竖式体位[/h1]
倡导的竖式体位包括：直立坐位、使用分娩工具、坐于产椅、蹲位、跪位。有研究将第二产程采取的各种竖式体位与侧卧位、仰卧位以及截石位作对照，将其进行比较，结果表明竖式体位有着明显优势，因此应鼓励孕妇在分娩中选择舒适的体位，尤其是竖式体位。
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水中分娩[/h1]水中分娩有严格的适应症和禁忌证。对于产妇和胎儿来说，需要有进行水中分娩的意愿，没有严重的合并症和并发症，控制胎儿的体重在适当范围内，目前认为理想的体重是在三千克左右。从2006年至今，通过临床工作总结到，进行水中分娩一定要有二线医生的评估，因为二线医生的年资较高，至少是工作十年以上的医生才能成为二线医生，因此其经验更为丰富。二线医生必须去评估产妇是是否有水中分娩的意愿，评估之后要和产妇及家属进行沟通，最好有专人的守护，包括家属的参与等。
处理脐带的注意事项：从孩子娩出到断脐的时间不能超过1分钟，断脐后让孩子立即从水里出来，整个第三产程的处理不要在水中完成，把孩子放到产床上完成。水中分娩只要评估得当，几乎没做会阴侧切的。如果有裂伤也是很轻微的一度裂伤，缝一针即可。
水中分娩还要注意无菌管理，没有传染病的产妇才能进行。因为无痛分娩池不能高压灭菌，只能使用擦拭以及无菌液的浸泡来进行灭菌，所以要防止传染性疾病在分娩过程中的传播。在水中分娩的过程中，注意不能让产妇脱水，要及时补充水分。一般在宫口>5cm后，再进入分娩池。分娩过程中，要有家属和医务人员在旁边全程陪伴。分娩池的消毒药注意三个方面：首先，一定要进行产前常规检查，拒绝所有有传染病的孕妇进行水中分娩;其次，分娩的水必须经过专业净化处理系统的处理;再次，消毒规范的流程一定由感染部门定期监控。专业分娩池和浴缸完全不同，排水管可以拆卸以便于定期消毒，且可以阻断下水道的细菌进入上水道。在医务人员的操作过程中，需要严格做好自身保护，穿一次性无菌消毒衣，戴手套等。产妇在进入分娩池前先淋浴，分娩时产妇的大便出来后，要迅速把分娩池中的水换掉。
产房的分娩模式逐渐与国际接轨，麻醉医生也进入到产房。每一个产妇在分娩时，都有产科医生、麻醉医生、新生儿医生、助产士在产房内保驾护航。强调麻醉医生和产科医生一起查房，查房后告知产妇，如果有阴道试产的条件再实施分娩镇痛。当麻醉医生进入产房以后，安全性大大的提高了，因为麻醉医生无论是对产妇的抢救还是新生儿的插管等都是非常重要的。当发生合并症和并发症时，需要新生儿医生与麻醉医生一起处理。产房要求有麻醉、产科、新生儿医生的关键是保证产妇的安全。
[h1]掌握自由体位分娩的“三化”[/h1]
在进行自由体位分娩的过程中，一定要注意“三化”，即个体化、人性化、安全化。
(一)个体化：大家普遍认为产科没有太多技术含量，除了顺产就是剖腹产，谈不上个体化。其实重要的是判断产妇适不适合顺产，以及决定让产妇阴道试产的时间。产科培养医生的方法是要求所有医生从助产士开始做起，做了内诊以后，一定要能回答三个问题：第一，能不能生;第二，什么时候能生;第三，孩子大约是多重。并且将其记录下来，记录预估的情况与实际生产情况的对比，最终这份伴随着医生成长的记录会成为很珍贵的纪念。
(二)人性化：要求产科医生对待孕产妇像对待自己的亲人一样，不断思考怎么能够做到人性化。尽管有无痛分娩等技术帮助产妇，但还是需要医务人员有适当的肢体语言和眼神以及表情，使她们感受到助产士和产科医生像亲人一样去关怀她们。
(三)安全化：产科的变化是瞬间发生的，如果没有及时掌握，使孕产妇出现不好的妊娠结局，这是医务人员和孕产妇及其家属都不愿意看到的结果。所以产科医生应该互相交流，建立一个自由体位的讨论平台，通过进一步大样本流行病学研究及物理力学研究，研究到底是哪一种体位是最好最安全的，为自由体位分娩提供更好的医学知识。