探讨儿科围手术领域的不同与挑战

2016年7月AORN特刊的热点文章包括儿科患者护理相关论文，以及与专科领域接班人计划相关的适时信息，这些信息旨在解决预期的围手术护理人员严重短缺问题。我们希望本刊除了为读者提供能立即在实践中应用的信息之外，还可指导读者如何通过目标明确的质量和研究计划来改善儿科围手术护理。本刊的优秀文章将为每日或偶尔护理儿科手术患者的人员提供实用信息。

儿科患者护理通常涉及整个家庭护理。目前在医院中，特别是在儿科领域，提供以家庭为中心的护理呈现日益增长的趋势。以家庭为中心的护理是一种协作性护理方法，这种方法将患者及其家人的优势、文化、传统和专业知识整合入医学护理的各个方面，以改善患者预后为目标。以家庭为中心的围手术儿科护理模型在应用上整合了儿科护理的所有元素，包括术前（如手术准备）、术中（如管理策略）和术后（如居家疼痛管理和恢复）。为了有效实施以家庭为中心的护理模型，机构必须雇佣足够的医疗服务提供者，这些医疗服务提供者需具备儿科专业知识并可为儿童人群提供最佳的围术期护理。

以家庭为中心的模型：
由于手术可使患儿及其家人产生焦虑和压力，因此儿科患者的术前计划和准备至关重要。手术准备项目有助于构建以家庭为中心的护理模型，这类项目支持尽量将家人纳入患儿的护理中，力图为患儿提供积极的医疗体验并促进良好的预后。Panella撰写的论文回顾了手术准备项目的益处，这些项目可为因疾病或住院而处于压力之中的患儿及其家人提供帮助。这些项目通常由具备资质的儿童生活专家领导，他们是儿科卫生保健专业人员，可在医学操作前提供与年龄相适宜的准备工作以及符合生长发育阶段的分散注意力的活动。该论文强调作为护理服务提供者，围手术护士在自身工作环境中对手术准备项目的成功实施发挥着独特的重要作用。此外，还提出发育和以家庭为中心护理的原则应围绕儿童的正常发育 。作者阐述了一些与儿童围手术期护理相关的问题，为了解决这些问题，未来需要更多的证据和教育策略。这些问题涉及发育迟缓或发育障碍（如，孤独症谱系障碍）儿童的手术准备、以家庭为中心的护理原则在手术环境中的应用，以及如何制订成功项目，将护理专业毕业新生引导入儿科手术环境。

美国疾病预防控制中心估计，美国68名儿童中就有1名被诊断为孤独症，许多这类患儿需要接受诊断和手术护理。通过将以家庭为中心的护理方法应用于研究，研究者可以在构思研究问题和制订干预方案时将父母和护理者考虑在内，这些问题和方案可帮助家人了解如何让孤独症和存在其他发育迟缓的儿童做好接受手术的准备，并可以确定干预的有效性。值得关注的因素包括出院时间、患者压力行为指标，以及恢复至基线日常生活（如睡眠、饮食）。在评估哪种方法能够最有效地将以家庭为中心的护理原则应用于围手术环境时，需考虑的重要因素还包括手术护理服务在实施上的改变，比如，可提供术前准备服务的高级 护士的数量越来越多，以及儿科门诊手术量的增加。

专业护理需求：
   较大比例的儿科手术在综合医院进行，因此所有围手术护士需对儿科患者的专业护理有基本的了解。一项研究对2009年儿童住院患者数据库（Kids’ Inpatient Database） 中18岁以下患者进行回顾分析发现，在所有儿科住院患者手术中，超过40%的手术并不是在指定的儿科机构进行。 Derieg在一篇综述中阐述了儿童与成人之间的关键解剖和生理差异，并探讨了围手术期需关注的事项。此外，以家庭为中心的护理决策对于手术准备、焦虑管理和恢复期间父母在旁陪伴至关重要，有助于改善患儿疼痛管理并缓解父母压力。如Derieg所述，需手术的儿童及其家人在身体和心理社会需求方面存在诸多差异。
其他研究发现，在美国，儿童所需的手术量及类型与成人患者存在差异。有必要进一步深入了解这些差异，以改善围手术期儿童护理。替代性研究方法，如使用次级数据可使研究者有机会分析多中心数据和那些具有充分统计学效能以研究特定手术的大样本量数据。护士研究者可考虑使用来自儿童住院患者数据库或美国外科医师学会国家手术质量改进项目的次级数据，来识别那些可影响儿童手术预后的护理过程。

解决护理人员短缺问题：
由Gorgone等撰写的文章指出，围手术护士存在严重短缺的问题，目前对于可解决儿科等专科领域当前和未来工作人员短缺问题的接班人计划存在普遍需求。接班人计划是一种前瞻性的商业战略，旨在对组织中的个人进行培养，以确保有具备充分经验和能力的个人能够填补空缺职位。接班人计划在围手术环境中具有特别重要的作用，可避免经验丰富护士的高流失率所致的知识流失对患者围手术服务可及性和患者安全带来不良影响，并可避免医院由于工作人员短缺影响手术流程而产生经济损失。Gorgone等的论文描述了波士顿儿童医院的护理领导开展接班人计划的情况，其中针对预计的围手术护士严重短缺情况而制订的新毕业生围手术护理项目，取得了巨大成功。这个结构化项目直接将新的护理专业毕业生引入手术室环境中，不再像以前那样要求具备既往护理经验。该项目的成功可归因于带教文化的营造和提供支持的带教者的参与。接班人计划这一新方法有助于确保提供高质量的护理并可对整个医疗服务系统提供有力支持。应致力发展Gorgone等和其他研究者所述的学术性实践合作关系，以促进满足许多专科领域对护士需求的增长。

除了Gorgone等文中提及的问题，培训初级护士的学术性机构还面临其他挑战，例如学生助学金可得性方面的变化 ；将学生置于更广泛的社区环境的需求 ；信息学、质量和老年学等领域对护理学生存在额外的核心要求 ； 以及在获得临床实习方面存在困难等。解决围手术临床基地不足的一种潜在方法是在专门教育单位（dedicated education unit，DEU）中增加围手术环境。DEU是学术人员与管理者及临床护士合作开发最佳教学环境的临床单位，通过在患者护理单位中构建这种教学环境来建立护士与学 生之间的教育伙伴关系。参加项目的护士接受带教者的指导，并获得发展其授课技能所需的资源，主要负责在单位中对护理学生进行临床教育。护理学生可从暴露于儿科手术护理等亚专科领域获益，这一方式可向学生介绍不熟悉的专科，并影响他们寻求在该专科领域就业的决定。

结论：
   7月特刊主要探讨有助于将高质量围手术护理提供给儿童的3个方面内容 ：适合发育要求的术前护理、以家庭为中心的考量、以及有能力的儿科护理服务提供者的培训。通过开发可有效收集证据的方法、识别最佳实践，以及传播这些信息将有助于改善儿童围手术期护理。