小儿气管插管常见的并发症及其处理

小儿气管插管常见的并发症及其处理
                               
                                        2016-06-16 09:30
                                        来源于：最新最权威的儿科诊疗常规
                               
                               
                               

   气管插管技术的应用临床已有百余年，被用于解除上呼吸道梗阻、呼吸衰竭时的辅助通气、呼吸道管理和手术麻醉需要。但同时气管插管可能引起多种喉部并发症，特别是长期插管，包括黏膜水肿、血肿、溃疡、插管囊肿、接触性肉芽肿、杓间区粘连、声门(下)狭窄、环杓关节脱位、声带麻痹等。



1、压力相关性并发症

气管插管置于声门后部，因此杓状软骨表面、杓间区黏膜及黏膜下组织、环杓关节、环状软骨后方区域及声门后部均易受压而损伤。持续的压力作用于上述区域，改变了局部黏膜及黏膜下微循环，易发生缺血、坏死、水肿、充血及溃疡等病理改变，并且可扩展到软骨膜及软骨。


（1）充血水肿插管后的早期病理表现，声门及声门上发生的水肿一般不会遗留远期并发症，但声门下水肿特别是在儿童可能导致气道梗阻。水肿通常发生在任克氏层、喉室黏膜、声门下(环状软骨腔内)，发生于任克氏层的水肿在拔管后可能长期存在。喉室黏膜的水肿不易发现，通常在拔管后才能发现。声门下水肿和声门下喉炎所致黏膜肿胀相似，多见于长期插管的儿童和幼儿，通常拔管后可自愈。但在部分患者，拔管后水肿组织可能会持续存在，并逐渐引起气道阻塞，需要再次气管插管。。（2）肉芽组织上述易受损区域损伤后48 h肉芽组织开始生长修复创面，通常在创面的外围开始生长，并且可以围绕气管插管，部分肉芽组织生长在杓间区，拔除气管插管才能发现。较大的肉芽组织在拔除气管插管后随呼吸上下移动，阻塞气道，引起吸气性呼吸困难。通常可以切除一侧肉芽组织改善通气，但不应同期切除两侧肉芽组织，以防后期发生粘连。大多数患者拔除气管插管后肉芽组织可自行消退，但部分患者组织修复不完全，肉芽组织可转化成声带突表面的接触性肉芽肿、纤维小结，甚至造成杓间区粘连。（3）溃疡黏膜受压缺血所致，早期比较表浅，后期可发展至软骨膜、软骨。由于溃疡通常被气管插管遮盖，拔除插管后才可以明确溃疡范围及深度。溃疡面由肉芽组织修复，最终转变为瘢痕组织。依据溃疡发生的部位、范围及深度，修复后可表现为局部的导管压迹、声门后部狭窄及声门下狭窄等。


2、创伤相关性并发症

插管时的直接损伤所致的喉部并发症报道较多，大多数的发生与气道解剖异常、紧急插管和经验不足有关，但少数却发生在常规气管插管中。
（1）黏膜血肿或撕裂发生于喉部软组织，声带膜部也容易受损。表现为出血或血肿形成，若血肿较大或后期修复形成肉芽肿，拔管后可能会影响呼吸。（2）喉部贯创伤常发生于插管时用力过猛或导管管芯过长刺入颈部组织，可继发皮下气肿、纵膈气肿及脓肿等。
（3）环杓关节半脱位或完全脱位环杓关节半脱位相对常见，完全脱位罕见。通常发生在解剖异常或经验不足所致暴力插管、反复插管的患者中，偶然也发生于常规插管中。左侧脱位多见，与大部分麻醉医师习惯用右手操作有关。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽痛、咽喉不适、吞咽困难，如双侧脱位则表现为呼吸困难。间接喉镜下表现为患侧杓状软骨肿胀、移位，不对称，声带固定。需与声带麻痹相鉴别，肌电是鉴别二者最为可靠的方法，环杓关节机械性运动障碍时电位正常。高分辨率CT观察杓状软骨位置是否对称也有助于确诊，但在环状软骨板未完全骨化者阳性率较低。（4）声带麻痹声带麻痹通常发生于成人，继发于长期或短期麻醉插管，单侧多见，双侧少见，是由于喉返神经前支在通过杓状软骨和甲状软骨之间时受导管或气囊压迫所致。喉肌电图有助于鉴别诊断和评估愈后。



插管损伤的相关因素插管时间一般来讲，插管时间越长，发生并发症的可能性越大，但没有严格的时间限制，根据检验若没有危险因素持续存在，成人在插管5～7 d后可行喉镜检查，评估喉部情况，决定是继续插管还是气管切开。气管导管导管的直径、材料、硬度、形状都是损伤相关因素。其中导管直径最重要，导管的外径越大，对黏膜及软骨的压力就越大。在满足通气量的情况下，应选择最小的导管。通常成年男性选择的导管内径不大于8 mm，女性不大于7mm。物理创伤插管中造成的物理损伤与导管管芯突出、气道解剖异常、反复尝试插管以及操作人员经验不足、动作粗暴等有关。其中解剖结构异常最易导致损伤。LPR胃酸及胃蛋白酶的反流加重了咽喉部的黏膜损伤，并使愈合延迟和感染机会增加。反流在一些危重患者中很常见抗反流治疗应成为常规口。感染细菌感染加重了黏膜损伤和坏疽的机会，插管中细菌定植增加可能和细菌生物膜特性有关。全身系统疾病缺氧、脱水、营养不良、糖尿病、贫血、毒血症、心肝肾功能不全都可以导致组织灌注不良，局部发生缺血坏死风险增加，继发喉部并发症的几率也相应增加。导管移动吸痰操作、呼吸机工作、患者燥动、咳嗽、吞咽、搬运或者是麻醉深度不够患者躁动，造成导管与喉气管间的相互摩擦移动，导致组织受损。通过确切固定套管、操作轻柔、足够的镇静和适当的麻醉深度可以降低这种损伤。然而Colton House掣鄙最近的研究却表明插管时间、导管大小和喉部损伤发生的几率及严重程度没有明显相关性。


并发症的处理黏膜水肿患者主要表现为声音嘶哑，水肿严重时可有吸气性呼吸困难。水肿大多可以自行完全消退。任克氏层水肿可能会长期存在并影响发声，需要手术治疗。喉接触性肉芽肿气管插管所致的接触性肉芽肿通常发生在双侧声带突内侧面，女性多见。表现为拔管后不同程度的咽部异物感、声音嘶哑。近年研究表明，LPR是插管所致的声带