维持儿科患者静脉治疗通路通畅的最佳证据

维持儿科患者静脉治疗通路通畅的最佳证据
                               
                                        2016-06-14 20:11
                                        来源于：复旦循证护理中心
                               
                               
                               



证据来源：


Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心“证据总结”资料库（2016）
临床问题:


维持儿科患者静脉治疗通路通畅的现有最佳证据是什么？


证据来源:


    静脉治疗包括中心静脉通路(central venous access device, CVAD)和外周静脉导管(peripheral venous catheter)，是儿科患者输血、补液、给药、输注营养液的常见方式1。通路堵塞是静脉治疗过程中的潜在并发症，会导致中心静脉导管重置，增加置管难度，引起静脉损害。因此应当尽可能保持导管通畅减少导管阻塞。正确的冲管方法和时机是维持导管通畅的关键1。而维持导管通畅的具体措施则与患者体型、穿刺部位、穿刺装置的型号、种类、以及其他临床情景有关2。


    一篇系统评价汇总了0-17岁儿童患者中心静脉通路的并发症。患者主要通过中心静脉输注治疗药物、化疗药物、肠外营养、或进行血液透析等。研究发现，相比于PICC、非隧道式导管、脐静脉置管、血液透析导管、完全植入式输液港等其他中心静脉通路，隧道式中心静脉导管发生阻塞的比率最高1。


    系统评价作者认为PICC和脐静脉置管存在更多以往尚未识别的问题，如11%～30%置管未能维持至完成治疗。目前需要对这些不同导管的穿刺方法、固定装置、维护通畅的措施进行进一步研究与评估1。


    导管阻塞是外周静脉导管拔除的最主要原因，在住院儿童常见，且随着年龄的增加，发生比率下降。儿科患者足部、踝部的外周静脉导管堵塞的发生与留置时间有关3。


    一篇系统评价聚焦儿童中心静脉导管的冲管方法。对于未进行输液的隧道式Broviac/Hickman导管和完全植入式输液港，推荐每天至少冲管一次。但是现有证据还不能明确中心静脉导管冲管的最佳肝素量和浓度4。


    该系统评价作者指出，目前缺乏关于中心静脉导管的冲管频率和肝素浓度的高质量研究，建议今后在此领域开展更多的试验，以助于中心静脉置管维护的循证实践4。


     一循证实践指南对儿科患者中心静脉置管冲管液量做出了具体的推荐，认为必须综合考虑儿童的体型、临床情景、临床判断确定冲管液量。

（1）应当根据患者的具体情况选择冲管液。


（2）指南涉及隧道式、非隧道式、植入式、PICC等中心静脉导管短期和长期的使用，提出对于具体的中心静脉导管，其冲管液量应咨询导管的生产厂商。


（3）冲管液的量等于导管容积以及附加装置容积之和的2倍以上。因为导管和装置的种类和型号不同，患者的特征如体型不同，因此说明书上所给出的冲管液的量大于实际所需的预冲量。


（4）而对于限制入液量的患者，应精确导管实际预充量，正确冲管和封管容量为导管实际预充量的2倍。

证据总结:

本证据总结基于系统检索循证卫生保健数据库。证据来源于：


•1篇基于74项队列研究的系统评价1。


•1项包括2032名儿科患者的回顾性队列研究3。


•1篇系统评价，纳入2篇系统评价，7篇指南，5项随机对照试验，3项观察性研究和1篇文献综述，并采用GRADE和AGREE II评价，证据级别较低4。


•1份由Great Ormond Street Hospital构建的循证指南5。


实践推荐: 
•医务人员应当充分认识到由于通畅性的维护不佳导致的中心静脉通路装置的并发症。通路通畅性与通路装置的类型、留置的位置、患者的年龄等等有关。（Grade A）


•对于留置中的、未进行输液的Broviac／Hickman导管和植入式输液港，建议每天冲管一次。（Grade B）


•合适的冲管量和容液的选择应该根据生产商的说明、儿童的体型、临床情景和临床判断。（Grade A）


•冲管液的量至少是导管容积以及附加装置容积之和的2倍。（Grade A）


•对于限制入液量的患者，正确冲管和封管容量为导管实际预充量的2倍。（Grade A）


本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。