儿童病毒性毛细支气管炎（综述）

儿童病毒性毛细支气管炎（综述）                                                                            2016-04-16 08:55                                          来源于：儿科时间                                                                                                     

下呼吸道病毒感染对婴幼儿健康影响巨大，美国波士顿塔夫茨大学医学中心 Meissner 教授针对目前已知的能引起细支气管炎的病毒、危险以及预防、诊断、治疗等做了详细的阐述，文章发表在了近期的 New England Journal of  Medcine 杂志上。



临床特征


毛细支气管炎的定义有很多种，目前一般指年龄小于 12 个月的婴儿喘息的第一次发作。呼吸暂停，尤其是早产儿在生命的前 2 个月，可能是早期病毒性毛细支气管炎的表现。据报道，婴儿合并毛细支气管炎的呼吸暂停发生率为 1% 到 24%，反映了毛细支气管炎和呼吸暂停的定义和共存条件的差异。
毛细支气管炎冬季多见，典型的临床表现包括：2 ～ 4 天的低烧、鼻塞、流涕、咳嗽、呼吸急促、呼吸困难、鼻翼煽动和三凹征。听诊可能闻及吸气性爆鸣音和呼气性哮鸣音。
由于毛细支气管炎病程变化快且医务人员很难判断，因此即使症状不严重，在入院时也应当评估是否需要支持治疗。目前已经提出了多种潜在的临床标志物用于识别婴儿的严重疾病风险，但目前的评分系统还不足以预测疾病是否会产生严重的并发症而需要重症监护或机械通气。



发病原因


随着分子生物学技术的发展，我们已经能够检测出引起毛起支气管炎的病毒种类（表1）。引起毛细支气管炎的病毒主要有：RSV（50%～80%）；人鼻病毒（5%～25%）；副流感病毒（5%～25%）；人间质肺病毒（5%～10%）；冠状病毒（5%～10%）；腺病毒（5%～10%）；流感病毒（1%～5%）；肠道 EV 病毒（1%～5%）。
表1 毛细支气管炎患儿鼻咽分泌物中病毒的检测


引起毛细支气管炎最常见的病原体是 RSV，其次是人鼻病毒。虽然不同病毒引起的毛细支气管炎的临床特征一般没有区别，但疾病的严重程度有差别。例如，有研究表明，鼻病毒引起的毛细支气管炎患儿住院时间比 RSV 短。不同病毒引起的毛细支气管炎患儿对医疗干预反应的差异性尚不明确。
毛细支气管炎住院患儿混合感染的流行病学和临床意义是目前研究的一个重点。有研究发现，该病混合感染率的范围波动很大，从 6% 到超过 30% 不等。在儿童混合感染者中还出现过更严重的病情，主要表现为住院日更长、更严重的低氧血症和更高的复发风险。然而，有其他研究表明，那些分离出超过一种病毒的患儿，其疾病的严重程度没有差异，甚至更少出现严重的病情。





危险因素


大多因感染 RSV 而入院的足月新生儿没有明确的危险因素。生理年龄可能是重症毛细支气管炎一个重要的预测因素，大约三分之二的患儿因感染 RSV 住院发生在生后 5 个月内。由 RSV 感染导致的住院率在患儿出生后 30 至 90 天达到高峰，这个时间段与母亲传递给胎儿的免疫球蛋白数量减少的时间段重叠。通常足月儿才能经胎盘获得有效的 RSV 抗体，因为大部分母亲免疫球蛋白传递发生在孕期第 9 个月，早产儿则可能会错过这个时期。
早产儿慢性肺疾病主要包括肺泡损失、气道损伤、因机械通气引起的炎症和纤维化、高氧需求等。这些肺部损伤相比早产来说更容易增加患重症毛细支气管炎的风险。
有先天性心脏病的婴儿，特别是有肺动脉高压或充血性心衰的，往往比其他新生儿更容易患重症毛细支气管炎，因为在面对呼吸道感染时，他们心排血量的提高十分有限。肺动脉高压会使含氧量低的血液从肺部直接进入体循环，导致缺氧进一步加重。
还有其他很多情况也能增加患重症毛细支气管炎的风险，例如囊肿性纤维化或唐氏综合症。但是由于这些病引起的毛细支气管炎的概率低，且研究结果常常不一致，所以很难进行量化。



毛细支气管炎和哮喘


如果生命早期发生过重症毛细支气管炎，将会增加哮喘的发病风险，特别是感染鼻病毒或 RSV 引起的毛细支气管炎，这种高风险可持续到成年之前。目前还不能确定是因为早期毛细支气管炎引起的损伤影响了肺发育从而使儿童有哮喘倾向，还是某些婴儿已经有预先存在的免疫反应或气道功能障碍使他们更易发生重症毛细支气管炎和反复的喘息。
一些数据显示，在 1 岁前发生重症毛细支气管炎的儿童可能在发病前肺功能就已经存在异常。如果在新生儿病房出院之前和第一次 RSV 流行季节之后测量一些儿童的肺功能，可发现某些儿童无论是否患毛细支气管炎，他们的肺功能都持续异常。这项发现表明，之前已经存在的肺功能异常可能是独立于毛细支气管炎之外的疾病而不是其并发症。
为提高儿童毛细支气管炎的诊断和管理的标准，美国儿科学会发布了一项临床实践指南（表2），该指南强调诊断毛细支气管炎应当基于病史和体格检查，X 片和实验室检查不应作为常规检查。短效β2-受体激动剂、肾上腺素和糖皮质激素不推荐用于治疗小儿毛细支气管炎。血氧饱和度超过 90% 时可选择不进行输氧。不能持续口服药物和水的患儿可选择静脉输注或鼻饲。
表2 美国儿科学会发布的毛细支气管炎诊断与治疗指南


帕利珠单抗是呼吸道合胞病毒表面融合蛋白的人源化小鼠 IgG1 单克隆抗体，于 1998 年 6 月通过 FDA 批准，主要用于有高风险感染 RSV 的婴儿每月的预防。美国儿科学会建议在使用帕利珠单抗时进行风险分层，主要用于那些最有可能受益于该预防的婴儿（表3）。
表3 美国儿科学会发布的关于帕利珠单抗免疫预防的指南


RSV 是几种能造成年度全球性爆发疾病的病毒之一，且目前没有安全有效的疫苗，几种疫苗开发的新方法正在研究中。在生产出安全有效的疫苗之前，减轻毛细支气管炎疾病负担的重点是教育人们在疾病高发期时减少疾病暴露，降低呼吸道病毒的传播。新型技术在疫苗研制及抗病毒治疗中的应用可增强全世界 RSV 感染的预防并促进儿童毛细支气管炎的治疗。