婴幼儿深静脉置管的护理流程

婴幼儿深静脉置管的护理流程                                                                            2016-04-12 15:34                                          来源于：中华现代护理杂志                                                                                                     

1.CVC 置入配合及护理
常选取颈内静脉。协助患儿采取去枕仰卧位，头偏左侧，常规皮肤消毒，铺无菌巾，利多卡因局麻。常采用中路法定位，不易误入颈动脉，即胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头和锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺。针轴与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头，边回吸注射器边进针，一般刺入2 ~ 3 cm可见回血，试穿成功后沿相同穿刺点和方向穿刺针穿刺，回抽到静脉血时表明针尖入颈内静脉，减少角度，回抽血很通畅时固定针头，插入导引钢丝，无阻力则插入导引钢丝过针头约5 cm，退出穿刺针，取相应的导管沿导引导丝插入中心静脉，抽出导丝，检查导管各腔血流是否通畅，用肝素盐水注满导管，接好肝素帽。将导管缝合固定在皮肤上，贴好敷贴。


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安全护理(1)严格床旁交接班：各班次护士要对CVC情况进行细致的交接，包括CVC相关感染评估和导管滑脱危险因素评估。CVC相关感染评估包括CVC穿刺时间、置管状态、置管地点、置管部位、管道类型、敷料类型、穿刺点皮肤情况、长度、贴膜更换时间、各通路情况、导管相关感染监测及拔管指征等。
(2)预防导管滑脱：①床头悬挂防止导管滑脱的标志和导管滑脱危险因素评估表。该表中责任护士对CVC要进行评分并记录所采取的预防滑脱措施。责任组长每日检查，护士长一般3 d跟踪检查并签字。
②将导管外露部的刻度做好登记，班班交接。同时每天输液前进行测量，并做好记录。
③由于患儿年幼、爱动、易出汗，因此一定要妥善固定管道。在更换贴膜时，暴露颈部，伸展脖子，在患儿肩下垫软枕并轻轻将患儿头部偏向对侧，轻柔地去除贴膜后用黏性好的贴膜固定，适度按压贴膜，在距离贴膜 1 ~2 cm处加用深静脉固定器再次给予固定；液路过多时由于重力原因会向下牵拉管路，此时可用小夹子将前端固定于衣领处。 加强病房巡视，贴膜如有松动、潮湿应及时更换并妥善固定。
④为了防止患儿无意识地拽拉管道，可以给患儿双手套上棉袜。
⑤健康教育：告知家长患儿活动时一定要轻慢，翻身时注意不要牵拉深静脉管道。
⑥如导管有脱出，不能将脱出段重新置入深静脉内。报告主管医生，共同确定导管是否仍在血管内，必要时重新更换。
(3)分路给药，做好标识：分路给药，利于不同成分液体同时输入，防止药物之间的不相容性及配伍禁忌，保证了输液安全。


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质量护理(1)CVC大部分会采取左侧颈内静脉穿刺，为了保证深静脉的质量、置管的成功，术前应保护患儿颈部血管，尽量在右侧进行抽血操作。
(2)预防导管堵塞：①深静脉导管及输液管应避免打折和扭曲。
②保持输液管道的通畅，根据病情及液体性质调节好滴速。液体完毕要及时更换。
③每次输液前，对导管的畅通性进行检查。要用肝素盐水回抽血，冲管后再接液体；输液结束后需用5 ml肝素盐水进行脉冲式封管，防止血液凝固堵塞管道。
④防止微栓：CVC 使用过程中管道发生堵塞，切忌直接进行冲管，以免将凝固的血块及残余的特殊药物集中推入体内，危及生命。原则先抽再推，即先用5 ml 或10 ml 空注射器回抽，回抽有血说明管道通畅，抽出部分血液及留置导管内残余药液，再用肝素盐水正压冲管。如回抽无血，不可再强行冲管，该通道不可再使用，做好堵塞标识。


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感染控制(1)严格无菌操作。每次操作前后严格按照七步洗手法洗手，戴口罩。更换贴膜时严格规范消毒局部皮肤，如穿刺点及管壁外有血迹血痂一定要彻底清除干净。输液前严格消毒肝素帽最少2次。
(2)无菌贴膜最少应24 h更换1次，如穿刺点有渗血、渗液应及时更换，每次更换贴膜后应记录时间及更换人姓名，利于追踪质量监控。
(3)更换肝素帽时应严格消毒接口处，并彻底清洁接口处血渍及血痂，减少微栓带入和感染几率。平时需用清洁纱布将肝素帽处包裹。
(4)皮肤护理：穿刺处及周围皮肤一定要保持清洁干燥。每次更换贴膜时，一定要观察穿刺处皮肤有无红肿；擦除汗液，做好皮肤的清洁处理。患儿皮肤较嫩，尽管我们对婴幼儿均使用脱敏贴膜及胶布，但依然要观察其对贴膜有无过敏现象；如对贴膜有过敏反应，可用无菌纱布暂代贴膜保护穿刺点免受污染。
(5)责任护士每天应做好评估，科室感控员 3 ~5 d 进行检查，做好监督，月初将上月的统计表上报于医院感染管理科，共同预防感染。
(6)注意监测患儿体温。体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指标。体温如高于38℃ ，应报告主管医生，配合相关的血常规和细菌培养检查，必要时拔管，做置管培养。
(7)根据患儿的病情和外周静脉情况，与主管医生沟通，尽量及早拔出CVC，缩短置管时间，减少感染机会。
(8)加强巡视及病房的管理和宣教，限制陪人，规定探视时间，减少交叉感染。
(9)避免压伤：婴幼儿皮肤较嫩，患儿平躺或睡觉时，将穿刺侧颈部尽量偏向对侧或伸展开，以免压住 CVC 缝合翼，压伤皮肤，增加感染几率。


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健康教育(1)术前向家长说明CVC的目的、部位、意义及方法，同时告知家长该操作是非常专业的，以取得家长的配合。
(2)术后向家长耐心详细地讲解注意事项：①首先指导家长卫生工作。告知其每次接触患儿时应先用流水洗净双手，喂养时一定要给患儿胸前围上干净的干毛巾，以免奶水或饭渣滴落在管道周围，增加感染几率。床单位环境收拾干净，不要摆放过多的玩具和杂物。患儿爱闹易出汗，要及时擦洗，更换衣服。
②告知家长患儿术后抵抗力较差，一般只需留1 位陪人，减少过多的探视，以免发生交叉感染。
③指导家长注意患儿睡觉的姿势和抱患儿时注意管不要折住和牵拉管道。
④告知家长尽量给患儿穿开襟衣服，这样更换衣服时不易拽拉到管道。
⑤告知家长遇到特殊情况，如液体输入不畅、贴膜松动或患儿自行拔出管道等，及时呼叫护士，不能自行处理。


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拔管护理严格洗手，戴口罩和无菌手套，去除贴膜后，消毒局部皮肤，一手做好固定，一手用无菌剪刀轻轻减掉缝线，再次消毒，然后用4 ~5根棉签轻按穿刺点下方快速拔出导管。拔管后应加压按压15 ~20 min，此后每日用安尔碘消毒1 ~ 2 次，保持穿刺点及周围皮肤清洁干燥。拔管后应在“CVC 相关感染评估表”内记录拔管时间及置管期间的小结。


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 特殊情况的护理(1)如穿刺侧颈部肿胀，首先查看导管刻度，检查导管是否仍在血管内，及时报告主管医生，根据病情尽早拔管，同时做好患儿家长的心理安抚工作，减轻家长担忧。
(2)如患儿自行将导管拔出，首先立即按压止血，同时检查导管是否完整，保证不会断留在血管内。如果断在血管内，要及时报告主管医生。残端可看见时，及时用镊子将其拔出；看不见时，要请麻醉医生在 B 超下将其取出。

小结CVC 现已广泛应用，可以保护血管，对静脉的创伤性小，较为安全，拔管后静脉仍可复通，也为治疗和护理带来了极大的便利。但必须严格规范临床护理操作，做好CVC 的全方面细致的护理，提高护理质量，做到及时发现、及时处理，防止意外事件发生，才能保证置管期间的有效和安全，更好地完成CVC置留过程中的护理任务，减少患儿的痛苦和家长的负担，尽早康复出院。

作者：高洁 苏洁 徐宝玲 雷丽侠 李瑞娜 杨婷婷 张绡绮 苏小花单位：第四军医大学西京医院           第四军医大学第二附属医院来源：节选自中华现代护理杂志2015年第28期