探索儿童专科医院优质护理发展之路

探索儿童专科医院优质护理发展之路                                                                            2015-10-13 22:05                                          来源于：中国护理管理                                                                                                       

浙江大学医学院附属儿童医院是浙江省最大的三级甲等综合性儿童医院和儿科学国家重点学科单位，经过六十余年的精心建设，医院学科水平、临床业务能力及综合实力均处于全国儿童医院前列。


该院新生儿专业现为国家临床重点专科、浙江省医学重点学科和中华医学会儿科分会新生儿学组组长单位，其新生儿监护中心（NICU)是改革开放后美国HOPE基金会在华的首个建设项目，是国内最早、最规范的新生儿重症监护中心之一，是国内新生儿重症监护的重要培训基地。医院与美国罗马琳达大学儿童医院、西雅图儿童医院、辛辛那提儿童医院建立了实质性的院际合作关系。2009年，医院成为浙江省卫计委认可的浙江省小儿ICU专科护士培训基地，2013年成为美国重症医学会授予的Pediatric FundamentalCritical Care Support（PFCCS)项目在中国的首个培训基地。


这些成绩的取得，离不开医院护理团队的努力。护理部主任陈朔晖，是一位低调、平和的60后老护士，言谈举止中显示出干练与睿智。陈朔晖既是一位出色的管理者，也是一位儿科护理专家。现任中华护理学会儿科专业委员会委员，浙江省护理学会副秘书长、儿科专业委员会主任委员，在专业期刊发表论文20余篇，主编专业著作2部。自2010年开始，在陈主任的带领下，全院900多名护士努力探索着儿童专科医院的优质护理发展之路。为了让更多的专科医院分享他们改革的经验，本刊特采访了陈朔晖主任。
 
重临床：以患者需求为导向
2010年全国开始推行优质护理服务，综合医院纷纷取消家属陪护，提倡家属陪而不护。儿科专业的许多护理人员心中产生了困惑：目前儿科护理推行“以家庭为中心”的护理理念，从国际惯例来看，儿科患者24小时陪护司空见惯，我国大多数儿科病房也是允许定时探视和陪护的，这与优质护理服务的要求是不是有冲突？


经过冷静的思考，陈主任认识到，国家推行优质护理服务，是为了让护士更贴近病人、贴近临床、贴近社会，其本质是以病人为中心，更多地考虑病人的需求，而并不是一味地要求“取消陪护”。作为儿科医院如果机械地完全取消陪护是与优质护理服务的精神相违背的。


陈主任曾多次到美国学习进修，对比中美两国陪护的管理，她非常感叹地说：“美国在20世纪70年代提出以家庭为中心的护理理念，家长随时可以到医院探视，所有儿科病房都是允许24小时陪护的，所以孩子并不会害怕进医院。NICU也允许家长陪护，因为美国的同行们认为母亲怀抱对孩子成长是很重要的。我院从20世纪90年代初开始允许陪护，开始每周三个半天，在父母离开的时候儿科病房都是一片哭声。发展到今天，医院允许普通病区家长24小时陪护，有创操作如PICC穿刺时也允许家长陪伴，还会在操作前给患儿和家长播放操作视频。”医院刚刚启用不久的新大楼在设计时，就在每个病区设立了两个家庭病房，为家长设置休息区，允许家长24小时陪护，同时为家长提供一系列的配套服务，如免费停车等等。在新生儿病房也计划开设家庭病房。据陈主任介绍，美国的医生、护士并不担心感染的问题，他们认为工作服、鞋都没关系，只有手卫生是最重要的。在这一点上，中美两国的理念有所不同，但从满足患者需求方面，两国理念是一致的。


家长的参与对儿科患者的康复是非常重要的。据陈主任介绍，医院注重对家长的评估，包括家长参与治疗护理的意愿和能力两方面的评估。对于愿意参与的家长，护士会通过视频、文字、演示等教给他们护理知识和护理方法。如支气管肺发育不良的孩子，出院后需要带氧气回家，护理难度、风险都很大。家长要学会帮助患者吸氧，调节氧气流量，患者发生窒息时的急救措施等等。如压疮、造口管理方面，父母要帮助患者采取正确体位、翻身、更换造口袋等，出院后回到家中，护士还要通过电话随访、QQ群等进行持续的指导，这些工作也是延伸护理的重要内容。


2010年底，护理部在调研中发现门急诊患者对输液室的投诉特别多，最多的问题是液体外渗致重复穿刺。家长认为是护士操作技术不过关导致的，也因此引发了不少纠纷。这件事引发了陈主任的思考：医院虽然可以通过更严格的培训来提高护士的穿刺技术水平，但液体外渗毕竟也有孩子血管条件不好、好动等客观因素，如何才能从根本上解决这个问题呢？


医院从上世纪90年代初开始引进美国的留置针输液技术，2000年实现住院患者全覆盖。刚刚从美国进修回来的陈主任大胆提出在门诊使用留置针输液的想法。但是国内与美国的情况不同，国外没有门诊输液病人，一日病房的病人会带着留置针回家，出院前护士都会做很细致的宣教和指导，社区护士也会进行持续跟踪和指导。中国门诊输液的病人多，社区护理服务不完善，带留置针回家存在一定的安全风险。为了保证患者安全，陈主任他们想了很多办法。如固定用的敷帖的选择，经过临床试用和摸索，最后锁定了过敏反应更少、更安全，粘贴更牢固，但价格比较贵的一种，医院每年要为此多支出上百万。虽然这一项是不能向患者收费的，但陈主任坚持“这笔钱医院不能省”。健康宣教也是特别重要的环节。护士通过健康展板、手册、视频等形式告诉患者在家护理留置针的知识和方法，还开通24小时值班热线，随时指导患者处理紧急情况。在陈主任的带领下，医院从2012年开始在门诊输液室使用静脉留置针，到现在三年中，共累计对140万患者实施输液治疗，其中74%使用了留置针，其他26%的人自愿选择钢针，输液外渗发生率从0.22‰下降到0.09‰，下降了60%多。
从患者和家庭的需求出发，摒弃条条框框和对形式的追求，解决临床中的实际问题，造福患者，才是优质护理服务的最终目的。

转模式：突出儿童专科特色
作为儿童专科医院，不能套用普通综合医院的管理经验，而是必须探索适合儿科专科特色的模式。据陈主任介绍，医院推行了护理责任组管理，护理责任组跟医生的医疗小组共同排班，分管同一组病人的护士和医生可以更有效地沟通，保证医疗护理同步。每个责任组中设立一名组长，分管重病人，同时指导年轻的责任护士，还负责与医生、家长的沟通。陈主任强调，作为连接家长、医生、护士的纽带，责任组长必须是该领域的专科护理人才，这些专科人才培养是推进专科发展的关键。所以要求责任组长须有3年专科护理经验，10年以上儿科护理经验，符合这个条件才有资格竞聘责任组长。


作为浙江省卫计委认可的全省小儿ICU专科护士培训基地，医院从2010年至今已培养了240多名专科护士，其中40%多来自浙江省以外的全国20多个省份。学员经过脱产4个月培训，其中1个月理论培训，3个月临床实践培训，最终获得浙江省专科护士培训证书。据陈主任介绍，这些专科护士中有88%目前在临床做责任组长或教学秘书，10%目前在做护士长。随着专业的细分，在浙江大学医学院附属儿童医院，每个ICU专科护士都有一个确定的专业方向， 如NICU护士中有的专门研究疼痛管理，有的专门研究血管通路管理等等。医院把这些护士再送到国外去做更高级别的专科培训。医院每年对所有专科护士进行评估，如查房、教学、科研任务完成情况等等。这些专科护士在提高医院护理质量以及推动专科护理的发展中发挥了重要的作用。如医院成立了压疮专业组以后，压疮发生率从2011年的4.3%降到去年的0.35%。


责任制为护理专业化提供了机制上的保障，只有把责任制整体护理落到实处，融合专科特点，才能真正实现护理服务专业化发展的梦想。
保安全：充分利用信息化手段作支撑
浙江大学医学院附属儿童医院信息化在全国儿童专科医院中是开展比较早的。据陈主任介绍，医院自2006年开始采用门诊移动输液系统，因身份辨识错误导致的输液错误从每年三五起减少为现在的零差错。通过对住院患者进行护理敏感指标评估为患者安全带来了保障。患者一入院，除常规入院评估外，护士对患者进行跌倒/坠床、烫伤、呕吐物吸入窒息、疼痛、压疮、营养等多方面的评估。如果评估结果为高危，系统会自动显示出应给予的集束化护理措施，指导护士对患者进行护理干预，防患于未然。按照每日评估系统要求，责任护士每天都会对患者的呼吸、循环、消化、神经等各系统进行评估，并按照评估系统的指示进行护理。


当被问及“护士工作这么忙，有时间评估吗”时，陈主任解释道：“评估虽然花了一些时间但护士省下了写交班的时间，而且评估的过程全部在病人身边完成，不仅增加了跟患者和家长沟通的机会，而且责任护士对所管病人病情能更深入地了解并发现一些护理问题，所以信息化改变了我们的工作模式，提高了工作效率和护理质量。”护士长、护理部主任还可通过信息平台随时监控下属的工作。据陈主任介绍，各护理单元每个星期召开一次安全讨论会，以前是护士长通过邮件分散发给护理部主任，护理部主任要手工整理这些邮件，再找出问题进行会议讨论。现在各科护士长将安全问题上报到信息系统中，由信息系统自动整合，让护理部主任一目了然。今后医院护理与信息化的融合将向着更深层次、更广的范围发展。目前护士绩效考核要填很多问卷，这些问卷的手工收集和整理耗费大量的时间，今后360度绩效平台将实现在线答卷、自动整合等功能。以前的健康宣教单有上百种，正在建设的健康宣教平台将把这些健康教育信息汇总在一起，并实现在线指导。


信息化与医疗护理的融合，给护士工作带来了革命性的改变。护理服务更加高效，安全，实现了护理服务标准化、精细化，最终的受益的是广大患者。
建团队：公平的分配机制和积极的团队文化


在浙江大学医学院附属儿童医院，900多名护士中有40多个专科护士，但是护理工作还是要依靠大多数普通一线护士。如何让这些护士能在护理岗位上找到自己的价值，安心留在医院工作？在这个问题上医院和护理部领导们动了不少脑筋。首先是绩效管理上，陈主任认为，对护士们来说，公平比拿多少更重要。以往的绩效管理中，没有的精确评估指标，出现了工作量低绩效工资反而高的情况，影响了护士们工作的积极性。医院从５月份开始引进第三方管理公司做评估测算，将会制定一个比较公平的分配方案，依靠强大的信息支持系统，精确测算工作量、工作强度和风险，医生和护士分开计算，护士的绩效由护理部进行垂直管理，使绩效分配更公平合理。


陈主任从美国学习回来，明显感到国外护士工作环境比国内护士轻松：“当然这得益于他们比我们高得多的人力配比，使得护士有时间把护理工作做细，有时间与患者沟通，使患者满意度提高，护患关系更融洽，工作更加轻松。国外护士是医院的主体，护士的价值也得到工作伙伴、患者和社会的认可。现在在我国虽然受到一些体制、人力的限制，但随着中国公立医院的改革的深化，护士人力正在迅速增长，随着医生多点执业等措施的推出，护士在医院管理中的角色也会日益受到重视。”


医院非常重视护士的培训，据陈主任介绍，近几年有15位护理骨干被派到到美国进修，所有护士长和责任组长都被派到全国排名前几家的综合或专科医院进修，这种重视人才培养的文化环境使护士得到激励，带动整个团队的成长。护理部每年中标厅、局级课题4～5项，中华级杂志发表论文10～15篇，其他核心期刊发表论文40余篇。


展望未来，浙江大学医学院附属儿童医院护理将向着专科化、信息化发展。据陈主任介绍，PICC门诊自五六年前成立以来，年门诊量达2000余人次，今年开设的伤口/造口门诊日门诊量10余人次，下一步设想开营养评估咨询门诊，糖尿病门诊……目前医院正在努力筹备参加磁性医院认证的工作，这一工作得到了美国西雅图儿童医院的大力帮助和支持。我们相信，在不久的将来，浙江大学医学院附属儿童医院不仅是我国儿童医院的姣姣者，也会成为国际化一流儿童专科医院。