1例儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的护理

1例儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的护理                                                                            2015-05-18 10:09                                          来源于：网络                                                                                                     

 儿童糖尿病是由于胰岛素缺乏所造成的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症睢[1]约20％的患儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状。急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。糖尿病并发急性胰腺炎临床并不少见[2]，但儿童糖尿病酮症酸中毒并发胰腺炎则较少见到，2014年2月．我院内分泌科收治1例儿童糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎的患儿，现将护理体会报告如下。
                                                                                   

 
1 临床资料
  患儿男．7岁10个月．因“多饮、多尿2月余，腹痛4d”人院，入院后诊断为“1型糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎”。入院时患儿意识清楚，消瘦，全身皮肤干燥，呼吸深大，口唇红，心率120次／min，律齐，血压92／66mmHg(1mmHg：0．133kPa)，恶心、呕吐黄水样物，中上腹压痛。血气分析：pH 7．19l。K+5．5mmol／L，Na+144mmol／L，Crl00mmol／L，HC03—7．9mmol，L．葡萄糖27．9mmol／L；尿常规：尿糖(十+++)，尿酮(+++)；血常规：白细胞18．6×109／L，中性粒细胞76．5％。C一反应蛋白64m∥L，降钙素1．620n∥ml。腹部CT示胰腺形态饱满，胰周脂肪间隙模糊，腹腔积液。糖化血红蛋白16．5％。血、尿淀粉酶正常。治疗以降低血糖、纠正酮症酸中毒、纠正脱水及电解质紊乱、控制感染为原则。入院后予禁食、开放静脉通路、补液、静脉应用胰岛素、动态实时血糖仪监测血糖。抗感染治疗采用头孢噻肟钠及甲硝唑静脉滴注。给予注射用生长抑素静脉泵注。以减少胰腺的分泌，奥美拉唑静脉推注以抑制胃酸分泌。入院第3天。患儿血糖维持在6～12mmol／L．酮症酸中毒、脱水纠正，无恶心呕吐，仍有腹部压痛。继续禁食、补液，静脉胰岛素泵注维持，监测血糖．停用生长抑素。入院第8天，患儿无腹痛，体温正常，C反应蛋白lOmg，L。停禁食，予牛奶10ml口服，1次／h，逐渐过渡到正常糖尿病幼儿饮食(热卡5852J)，期间给予静脉高营养支持(5d)。人院第16天，B超示胰腺未见异常．停静脉补液，停抗生素及静脉胰岛素应用，改胰岛素泵皮下泵注重组人胰岛素注射液(优泌林)控制血糖。入院28d，患儿血糖控制平稳，无腹痛及恶心呕吐．予出院。
 
2护理
2．1严格饮食管理
  患儿入院时酮症酸中毒明显，伴有恶心、呕吐、腹痛，立即给予禁食禁水．告知家长禁食的重要性，取得配合。待患儿酮症酸中毒纠正、腹痛缓解后，给予进食牛奶10ml，1次／h。观察患儿进食后无不良反应，之后逐天增加奶量，最终增加至150ml／次，1次／2h。患儿进食后无腹痛、呕吐情况，再逐渐过渡到低脂半流质饮食、低脂幼儿饮食、糖尿病幼儿饮食(热卡5852J)。饮食调整过渡期长，变化较细微，患儿在此过程中逐渐适应，未出现病情反复情况。
 
2．2正确合理用药
2．2．1生长抑素的应用
  药物现配现用，计算好用量、时问，配置时药液抽吸精确，选择合适的输液泵，按医嘱先给予3．5斗g／I(g静脉推注1次，继续给予3．5斗∥(kg·h)静脉泵注维持。由于生长抑素与其他药物的相互作用尚不明确，单独建立一条静脉通道泵人生长抑素引，以免影响药物作用，并在输液泵上粘贴醒目的药物标识。由于生长抑素的半衰期为1～3min．停用药物的时间不能超过3min…，故注意保持药物输注的连续性。密切观察静脉有无外渗、红肿，更换静脉置管时，待此次静脉穿刺成功后再拔除原有静脉置管，外出检查时带充电输液泵持续输注，以免停药时问过长影响药物效果。如停药超过3min，给予3．5斗g／kg静脉推注1次。本品少数患者可出现眩晕、耳鸣、脸红，本例患儿使用过程中未发生上述反应。该药开始使用时可引起暂时性血糖下降，给予动态血糖实时监测系统实时查看血糖变化，该患儿用药期间未发生低血糖。
 
2．2．2奥美拉唑的使用及护理
  该药是一种能够有效抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂．配置后有效期4h，放置时间过长可出现颜色变化。护士均予现配现用，配置后及时提醒责任护士用药。直接静脉推注，不宜静脉滴注。不良反应主要有恶心、上腹痛等，也有发生皮疹的可能，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。该患儿在用药期间曾出现一过性皮疹伴瘙痒，予炉甘石洗剂涂拭后消退。
 
2．2．3胰岛素的应用
  禁食期问给予胰岛素0．02～0．10U／(kg·h)静脉泵注维持给药。因用量较小，抽吸药液要准确。胰岛素400U／10ml，用专用胰岛素针筒(一小格等于1U)抽吸药液，使用过程中均双人核对用药。选择合适的输液泵，根据血糖情况按医嘱调整胰岛素用量。为方便调整剂量及用药的准确性，将药液用生理盐水稀释成10lIll／h，相当于O．10U／(kg·h)的浓度，O．02U／(kg·h)则调整为2m1／ll泵注。在患儿正常进食后，给予美敦力胰岛素泵皮下持续注射胰岛素。医生计算好餐前大剂量及基础量，护士检查胰岛素泵为良好的工作状态．保证电池有足够电量，与家长及患儿做好沟通．取得配合。在胰岛素泵上设置好基础量，患儿取平卧屈膝位，放松腹部皮肤，选择腹部距脐周5cm外区域，严格消毒，该患儿消瘦，皮下脂肪薄，予捏起皮肤，针头与皮肤呈15～30。角进行皮下穿刺，以免进针过深。固定好敷贴、管路，告知患儿使用胰岛素泵的注意事项。优泌林为短效胰岛素，在泵注后30min嘱患儿进食，观察进食情况及有无低血糖发生。皮下针头及管路1周更换2次，如穿刺局部有红肿、硬结、疼痛及时更换。本例患儿使用第3天局部皮肤发红、瘙痒明显，给予做好解释工作重新更换针头穿刺。
 
2．2．4静脉高营养治疗
  入院第9天，给予静脉高营养支持治疗。采用低热量、高氮营养配方。通过提供底物来维持组织器官的结构与功能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢、促进合成代谢[5]，更有利于机体恢复及血糖平稳。配方为10％葡萄糖氯化钠注射液、5％的氨基酸和20％的脂肪乳剂加入三升袋中24h匀速输注。营养液配置中严格无菌操作，临床使用时注意：①室温下24h内，营养液中的脂肪颗粒不会被破坏，如配制后暂不使用，置于4℃冰箱内保存，但不能超过48h，尽量现用现配。②高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性，由于电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗液体．故不能直接加入脂肪乳剂中．应先将它们与葡萄糖或氨基酸溶液混合稀释。配制顺序应为：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋，然后将氨基酸加入营养袋，最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营养袋，边放边轻轻混匀。由于长时间持续静脉输注，对静脉要求较高，护士选择肘部及踝部静脉进行穿刺，此处静脉相对较粗，血液循环好，有利于持续输注。开放两路静脉通路，交替输注。以便患儿肢体能得到有效放松和适当活动，也便于静脉的修复。输注过程中护士定期巡视，观察局部有无红、肿、热、痛。该患儿使用静脉高营养5d，未发生静脉炎及严重外渗。
 
2．3密切监测血糖
 入院时患儿酮症酸中毒、禁食。为更好地调整液体速度，纠正酸中毒，需要每小时监测1次血糖变化，这对患儿来说无疑是非常痛苦的，加上四肢末梢循环欠佳，采血困难，反复挤血易导致结果偏差，增加局部感染的机会，更影响患儿休息。给予722美敦力胰岛素泵动态实时血糖监测。该仪器由电极探头、信号接收器、胰岛素泵组成，使用时，将探头植入患儿皮下，探头通过与患者皮下细胞间液中的葡萄糖发生化学反应。生成电信号。监测期间，需要每天向动态血糖监测系统输人最少2个指血值用于校正，记录器每l0s从探头接收一次电信号，将5min的值平均后存贮起来。护士只需按“ESR”键就可观测到目前血糖情况，以便及时调整胰岛素用量及补液进糖速度。使用前向家长及患儿讲解该仪器的使用方法及带来的好处．告知探头费用情况(1个探头900元)，探头植入可使用3～5d。征得家长同意并签署特殊医疗器材使用同意书。护士准备好用物，患儿取平卧屈膝位，选择腹部距脐周5cm区域，在胰岛素输注管路的另一侧，严格消毒，捏起皮肤进行皮下穿刺。取出引导针，连接接受器，待接受器上的感应灯闪烁6次提示信号感应良好，固定好敷贴。告知必须将胰岛素泵靠近探头，最远距离不超过1m。选择合适的腰带放置胰岛素泵，以防跌落损坏。设置高低血糖报警值，在患儿纠正酮症酸中毒期间高低血糖设置在6．O～12．Omm01／L，待酮症酸中毒纠正后的禁食期间，高低血糖报警值设置在4．0～10．0mmol／L。监测末梢血糖，1次／8h输入胰岛素泵予以校正。该患儿使用5d后．应家长要求更换探头继续动态监测血糖．在使用动态血糖监测的10d中，共接收低血糖报警8次，其中夜间睡眠中5次，高血糖报警10次，出现报警时护士立即至患儿床旁查看报警情况。根据血糖高低调整胰岛素用量及液体滴速，及时发现并干预，使患儿在禁食期间血糖控制平稳。
 
2．4 心理护理
   由于儿童1型糖尿病需要终身治疗，加上此次疾病起病急．又并发急性胰腺炎，延长了住院治疗时间，禁食时间长，患儿与家长在生理和心理上都受到较重的打击。患儿开始话语极少．很少露出笑容，不愿与医护人员沟通，家长也表现出无奈，时有落泪。护士表示理解同情，适时讲解疾病知识．介绍糖尿病病友相互认识、交流，并鼓励家长正确积极面对。不要在患儿面前哭泣，要让患儿感觉到家人的关爱支持。患儿禁食期间，不要在患儿面前吃喝，同时多与患儿沟通交流，陪同看书、讲故事、下棋、听音乐等，以分散患儿注意力。在患儿配合治疗时给予奖励图案贴纸作为鼓励。患儿逐渐恢复了往昔的活泼开朗，家长也能坦然接受并积极参与治疗。
 
2．5健康宣教
  患儿腹痛期间告知家长取平卧位可以放松腹肌，减轻疼痛陋]。定期翻身，调整舒适体位。呕吐时头侧向一边，以防窒息。讲解禁食的重要性与疾病康复的相关性，让家长及患儿主动配合。禁食期间做好口腔护理。开始进食后宜少量多餐，严格遵医嘱增加饮食量及种类，饮食中避免动物脂肪，避免过饱。带泵期间告知患儿及家长在治疗过程中尽量避免碰撞、拉扯管路，避免缠绕打结等。避免带泵进行核磁共振和放射检查，以免损坏机器。告知患儿不要随意按压胰岛素泵的按键Ⅲ，以免发生输注意外。告知家长及患儿如何识别高低血糖报警，发生报警及时呼叫护士。讲解低血糖的表现、危害及处理措施，如有腹痛、呕吐情况及时通知医护人员。待感染控制，患儿自觉无不适情况后由家长陪同在餐后lh进行运动锻炼，时间以30min为宜。
 
3 小结
  应用实时动态血糖监测系统可实时监测血糖情况，避免反复末梢采血带来的痛苦，在血糖波动较大时期应用显得非常有利。但是探头费用较高，并存在信号感应不良导致更换探头的可能，使用前要与家长做好充分沟通。在使用过程中，要有专人定期对胰岛素泵进行记录巡查。内容包括：戴胰岛素泵的日期、时间，药液开封时间、信号感应情况、剩余液量、电池情况、管路情况、基础总量、大剂量、存在的问题等[8]。在设置血糖高低报警值时应根据个体情况、疾病程度，比如患儿血糖在5．0mmol／L时就出现低血糖症状，则应相应提高低血糖报警值；在酮症酸中毒初期血糖较高时．也应相应提高高血糖报警值，以免经常处于报警状态，增加家长及患儿的紧张程度和护士的工作量。糖尿病酮症酸中毒时血液呈高凝状态，为深静脉穿刺的禁忌证，故在使用静脉高营养时，尽量避免使用，以防发生血栓，延长疾病病程。