肿瘤姑息护理研究进展

肿瘤姑息护理研究进展
陈凤菊 张凤玲
中国实用护理杂志, 2016,32(26): 2069-207姑息护理是随着临终关怀运动而逐渐产生和发展起来的。通过控制症状、缓解疼痛和不适并支持患者及家属，为患有无法治愈疾病的患者及家人采取一些合理的、科学的、人性化的干预，控制与缓解疾病导致的各种不适，提高患者及家属的生命质量，使患者有尊严、有意义地度过余生，并平静地接受死亡[1,2]。由于我国姑息护理起步较晚，国内很多的专业人员对它的概念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备，因此本文综述了姑息护理国内外的理论和实践进展及我国姑息护理的发展现状，为促进我国姑息护理开展与实践尝试提供借鉴与参考。


姑息护理的理论进展

1．姑息护理概念的发展。

(1)临终关怀。临终关怀一词起源于中世纪欧洲，原义为旅途中休息的地方，以固定地点为穷人、患者及朝圣者提供水、食物等关怀和照顾，代表的是一种原始的人道主义关怀与精神。1967年，桑德斯博士在英国伦敦创建了圣克里斯托弗临终关怀院，开创了临终关怀学，用临终关怀的知识积极地为临终患者服务，在这里，临终患者可以得到心理和精神上的关怀，症状得以有效的控制，痛苦得到最大限度的减轻，从而获得人生的满足，使临终患者生命的最后一段历程变得平静、安逸而有尊严，这标志着现代临终关怀的建立[sup][3,4][/sup]。


(2)姑息护理。姑息护理是在临终关怀的基础上发展起来的，1975年由加拿大医生Balfour首次提出，他将临终关怀以一种全新的服务整合入加拿大的卫生保健系统[sup][3][/sup]。WHO于2002年将姑息护理定义为：对所患疾病不能根治的、进行性恶化的或生存期较短的患者给予积极的整体护理，控制疼痛和其他非疼痛症状，解决重要的心理、社会和精神问题，其目标是使患者和家属获得最佳的生命质量[sup][5,6][/sup]。其内涵包括减轻疼痛及其他不适，肯定生命同时认为死亡是一个生命周期的一部分，既不加速也不延缓死亡，为患者提供支持系统，帮助其尽可能积极地生活，一直到死亡，同时在患者生病或家属丧亲期间为其提供支持系统，使用多学科小组的形式，满足患者和家属的需要，包括丧亲者咨询等。姑息护理的终极目的在于提高生命质量。


(3)姑息护理和临终关怀的联系和区别。
①照护宗旨和理念：临终关怀与姑息护理在宗旨和理念上的共同点，即"四全"——全人、全家、全程和全队的照顾理念。二者的差异在于：临终关怀的照护宗旨主要是"优死"，接受者必须放弃抗癌治疗；而姑息护理不但包括"优死"，更强调"优活"，即从诊断开始就综合考虑在不同阶段患者及其家属需求的变化、所患疾病的进展轨迹和照顾环境，更强调提高患者及其家属的生命质量[sup][7][/sup]。
②二者在主要服务对象上部分重叠：临终关怀服务对象为患任何疾病的临终患者。姑息护理主要服务对象是癌症患者及其家属。与临终关怀相比，姑息护理对预期生存期没有特别严格的限制，从诊断为不可治愈疾病开始到生命垂危，只要愿意接受姑息护理，随时均可以成为姑息护理的对象[sup][4][/sup]。因此，受益患者潜在群体更大。可以说，姑息护理扩展了临终关怀的原则，使更多患者在患病早期或疾病进程中能够受益于该类型的照顾。
③姑息护理与临终关怀的联系：姑息护理始于临终关怀，但是不完全等同于后者，后者只是前者的一部分。从照护的连续统一体讲，患者从诊断为不可治愈疾病那一刻起，就不同程度地接受以根治为目的及以舒缓症状为目的的干预，只是随着疾病的进展，以根治为目的的干预越来越少，以舒缓症状为主的干预性照护越来越多，到临终阶段，姑息护理的干预最多。患者离世后，根治性干预终止，姑息护理依然为患者家属提供丧亲哀伤辅导。因此，姑息护理贯穿进展性疾病始终，由前期的姑息护理、患者临终阶段的姑息护理及患者死后对家属的的哀伤辅导三部分形成连续的统一体。

2．姑息护理的特点。
姑息护理的目标是维持患者的尊严，提高患者及其家庭的生命质量，也可干预疾病的过程；照护对象是患者及其家人；其主要内容是控制和缓解疼痛和其他症状(躯体、心理、社会和宗教等全方位)，而且更重视预防；姑息护理的服务性质是积极的，而非消极的，并且是贯穿恶性肿瘤诊断后整个过程的，不是要求接受姑息护理就必须放弃根治性治疗。姑息护理服务方式是多学科、专业合作团队方式，全面提供支持，以帮助患者尽可能以积极的态度活着直到死亡。在这个过程中，亲人能正确看待患者疾病过程和他们的离世，承认濒死是一个正常过程，既不刻意加速死亡，也不拖延死亡。

3．姑息护理的教育和培训。
姑息护理教育以英国、加拿大和美国模式为典型代表。英国在1987年即把姑息医学作为医学院校的一个专业进行规范化教育，形成并不断更新其姑息治疗指南[sup][8][/sup]，加拿大医学学会要求所有医学本科生或者临床研究生必须接受姑息与临终照护课程，美国在姑息护理的高等教育上的起步始于1995年，初期以讲授型课堂教学为主，至2002年几乎97％的美国医学院校学生可以接受到临终关怀课程的学习，但是其教学形式呈现多样化。目前美国已经将姑息护理作为学生的一门必修课进行学习，同时也开展了临终关怀与姑息治疗专业资格认证的考核。对姑息护理的教育WHO国际癌症护理协会开设了《姑息护理核心基础课程》，包括疼痛控制和姑息护理，课程旨在培训专科护士，为医疗机构和家庭提供姑息护理[sup][9,10][/sup]。美国姑息护理课程设置中，除了以上内容外，把临终关怀决策、伦理与法律问题、沟通技巧、身心灵及文化需求等方面的知识与技巧培养也作为了核心课程内容[sup][11,12][/sup]。尽管如此，对于姑息护理高等教育内容、教育方法与教学效果的规范化评价，仍处于一个需要进一步探索与完善的阶段[sup][10][/sup]。我国于1990年举办了晚期癌症镇痛专题会和培训班，1998年举办了癌痛姑息治疗高级讲习班，1999-2002年举办了"国际姑息医学学术研讨会暨培训班"为促进我国姑息护理的发展奠定了基础[sup][13][/sup]。但是在我国高等护理教育课程中，对姑息护理方面的课程设置，仍是比较缺乏，导致目前从事姑息护理或临终关怀的护理人员大多未接受过系统的姑息护理教育而不能满足临床需求[sup][14][/sup]。

姑息护理的实践进展
姑息护理包括3项基本内容：控制症状、支持患者及支持家属。但因各国对姑息护理的认识和政策不同，姑息护理的发展模式也不同，各国的服务内容有一定的差异。加拿大、英国、澳大利亚、美国、日本等发达国家姑息护理的发展比较完善，对姑息护理的研究也比较深入和全面，实践上开展的服务形式主要有以下几种。

1．住院患者的姑息护理。这种服务是开展姑息护理的最初形式，为患者提供专业化的姑息护理。其护理对象主要包括：
(1)症状需要密切评估及观察的患者；
(2)居家环境不宜养病而且家中无人能照料的患者；
(3)选择在医院死亡的患者。这种姑息护理服务一般通过由多学科专业人员组成的姑息护理团队提供。

2．日托护理服务。提供的服务有艺术、工艺、私人护理、洗澡、厨艺、手足保健、按摩及休闲活动等。这种服务的目的是为癌症患者提供与社会接触认识新朋友的机会，暂时忘记病情带来的烦恼，且共同享受文化娱乐活动的同时找到新生活的意义。

3．姑息家庭护理／居家姑息护理。一般由姑息护理团队和初级保健团队联络提供咨询服务，如电话咨询、家庭会诊、暂时照顾计划的安排、在家庭医生的同意下处理疑难问题、为家庭成员提供支持。

4．居丧支持。是姑息护理不可缺少的一部分，一般由社会工作者和受过训练的志愿者提供支持。

5．姑息护理的实践模式。有研究提出了一个适用于任何姑息护理机构的护理模型，即姑息护理动态模型(dynamic model of palliative care)[sup][15][/sup]，见图1。在这个以患者为中心的动态模型中，包括3个循环的步骤，即实时地筛查、实时地处理与实时地再评与再次处理，在这个过程中，患者的症状，家属及患者的关注点及需求自始至终都是姑息护理的关注主体[sup][15][/sup]。在这个循环的系统中，姑息护理不仅仅局限于对患者现有症状的识别及处理，同时体现了对患者的持续随访评估与持续干预。按照这个姑息护理动态模型进行姑息护理实践系统的设计，需基于现有的资源条件，在每个环节提出具体的执行方案。