一例气管肿瘤切除术后吻合口瘘患者的护理

作者：杨雪 叶丽娟 谭小波
来源：中国实用护理杂志, 2016,32(01): 51-52.
原发性气管肿瘤在临床中非常少见，是指起源于环状软骨至隆凸平面的气管肿瘤，占所有恶性肿瘤的1.0%～3.5%[sup][1][/sup]。因其病变位置重要，后期病变发展迅速，导致机体气体交换极其困难，患者常有濒死的感觉，确诊后，外科手术是临床最有效的治疗方法[sup][2][/sup]。但因其病变位于上纵隔，切除及重建难度大，吻合口张力大、血供较差，且患者术后因心理、特殊体位等因素配合不佳，故术后并发症多，其中吻合口瘘是最常见的并发症之一，是造成患者术后出现纵隔感染、脓胸乃至死亡的重要原因。目前关于气管肿瘤切除术后的护理已有很多报道，但很少有关于吻合口瘘病例的护理措施。总结我科利用自主研发的头颈约束带成功实施1例气管肿瘤切除术后吻合口瘘的护理，现报道如下。

病例介绍
患者，男，38岁，因刺激性咳嗽，伴胸闷气紧1个月余入院，门诊行纤维支气管镜检查示气管上段（3.0~ 4.5 cm）右壁浸润样新生物致管腔狭窄，表面糜烂伴渗血，病理结果示涎腺性肿瘤，经积极术前准备后于2014年8月28日顺利在全身麻醉下行经右侧胸气管肿瘤切除＋气管端端吻合术，术后入ICU观察，术后第3天拔除胸腔闭式引流管及胃管并于术后第4天由ICU转回病房，生命体征平稳，血氧饱和度及血气分析结果均正常。了解患者心理及对保持屈颈体位治疗措施的依从性，动态观察患者生命体征、颈胸部皮下气肿、进食及排痰情况，积极与医生沟通。术后第8天因患者突然出现心动过速、呼吸困难，听诊右肺呼吸音低，立即行胸部CT示右上纵隔含气腔与气管相通，右侧胸腔积气积液，胸壁积气，考虑气管吻合口瘘，立即行胸腔穿刺抽出暗红色液体200 ml，并在右侧腋后线第8肋间安置胸腔闭式引流管，共引流出暗红色液体900 ml，术后第9天行纤维支气管镜检查示气管中断吻合口右后壁见憩室样吻合口瘘口，瘘口约1.0 cm×0.8 cm，直径0.6 cm纤维支气管镜可进入管腔，腔内未见分泌物及坏死物，基底部黏膜光滑，暂时不考虑气管支架置入封堵瘘口，予保守治疗，继续抗感染，补液，化痰，营养支持。每日检查胸腔引流管通畅，引流液颜色逐渐变为黄色清亮液体，量由700 ml/d下降至200 ml/d。置管1周后引流管无液体引流出，复查胸部CT示右侧胸腔积液积气减少，肺复张可，予拔除胸腔引流管。术后第14天出现高热，最高体温39.8 ℃，心率116次/min，呼吸22次／min，CT示右侧胸腔大量包裹性积液，立即行胸腔穿刺抽出暗红色液体275 ml，并予冰袋物理降温，急查血常规及血培养，血常规结果示白细胞计数及中性粒细胞百分率升高，血培养结果示阴沟肠杆菌，予调整抗生素为环丙沙星后体温恢复正常。经过上述治疗措施后，患者未再发热，心率91~ 104次／min，呼吸节律恢复正常，血压正常，观察数天后顺利出院。2014年11月术后随访，恢复良好，无相关并发症。

护理
1．心理护理。因本病例罕见，治疗较困难，且本例患者年轻，对手术后出现吻合口瘘不了解，患者常处于焦虑、恐惧和绝望之中。对于患者，我们应用心理学的方法与其交流沟通，建立良好的护患关系，主动满足患者的心理需求，帮助患者适应和建立对疾病的正常反应性，解决患者的心理困惑和心理问题[sup][3][/sup]。通过礼貌的言谈举止，和蔼的态度，真切的关心，使患者及家属充分感受到自己被重视、尊重和爱护，树立了战胜疾病的信心，也对医护人员产生了信任感。为患者分析疾病的治疗方法，并以患者可以理解的方式告知此类疾病预期的良好效果等。在生活上给予患者关心照顾，以最佳的心理状态配合治疗。

2．体位护理。半卧位给予的时间宜早不宜迟，在颈、胸、腹部、阴囊、腹股沟手术后即应给予半卧位，半卧位的角度大小、舒适程度，一般情况下在30°～60°，阴囊、腹股沟、颈部患者应角度小[sup][4][/sup]。为了降低吻合口张力，术后患者常规要求取半卧位，常在患者两侧下颌角及颈部3处与胸前皮肤缝合，保持头低颈前屈30°[sup][5][/sup]。未严格保持该体位可能增加气管吻合口瘘的发生率。出现吻合口瘘患者，更应加强体位护理措施，我们采用自制保护性头颈约束带固定患者体位。因需较长时间保持此特殊体位，患者易产生恐惧、不习惯、不适等感觉，必须做好解释工作，协助患者保持此体位，并反复提醒，以期获得患者主观上的配合。同时，可垫枕于颈部使颈部有依靠而减轻颈部疲劳，并每小时按摩头颈部1次，患者下床活动时，尽可能保持90°坐位，背部加枕垫靠使前部重心支持面增宽，减轻背上部斜方肌、背深部棘突两侧的竖脊肌受拉强度，减轻疲劳[sup][6][/sup]。指导患者24 h在此体位下饮水、进食、谈话、咳嗽、休息。

3．保护性头颈约束护理。
（1）头颈约束带的制作。约束带由头套和胸带组成。头套使用市面易购的透气、柔韧布料裁剪，经枕额径围绕1圈而形成的布带圈，布带圈封口处置于头部侧边（美观），并使用双面粘贴材料粘贴固定，从而可根据患者枕额径调节布带圈大小，我们设计为5 cm×60 cm。头顶部由2条约5 cm×30 cm布带十字型相交并固定于布带圈上而成。在头套前方，近两侧眉尾处各固定一条为5 cm×30 cm布带，布带另一端固定粘贴带，胸带为一条约5 cm×100 cm的直条布带，胸带经患者腋下围绕1圈后使用双面粘贴材料粘贴稳妥即可，胸带前方外侧固定粘贴带，与头套前方布带粘贴稳妥即可。根据腰带固定位置（可调整）和眉带长度（可调整），经几何计算可知，此约束带可以满足固定患者处于30°半卧位。而且头戴、眉带和腰带均可以调节长度且它们之间均是粘贴带连接，因此可以根据个体差异进行调节，材质柔韧，患者佩戴、拆解简单、快捷、舒适。头颈约束带一经妥善固定，无需反复调整，有较好的持久性，能与头颈更好地接触，起到稳妥固定的作用，有较好的固定性[sup][7][/sup]。且布料的头颈约束带相对于其他的约束带更加轻便、经济。
（2）头颈约束带的使用见图1。


4．胸腔闭式引流管护理。胸腔闭式引流是开胸术后十分重要的治疗手段，以便于排出气体或收集胸腔内的液体，使肺组织重新张开而恢复功能。术后应密切观察引流情况，如瓶内是否有气体溢出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应<100 ml/h。当引流量减少时应注意考虑原因，可能堵管或者肺复张等原因，医护人员可通过影像学、患者症状、体征等情况排查原因。若需拔管时患者应满足以下条件：生命体征稳定；引流瓶内无气体溢出；引流液体很少，<100 ml/d；听诊余肺呼吸音清晰，胸部X线片示伤侧肺复张良好。本例患者第1次拔管时满足拔管指征，予以拔管。出现吻合口瘘后第2次行胸腔闭式引流，1周后生命体征稳定，引流管无气、液体引流出，复查胸部CT示右侧胸腔积液积气减少，肺复张可，同样满足拔管指征，予拔除胸腔引流管。


5．呼吸道护理。吻合口瘘患者存在纵隔或胸腔感染，若排痰欠佳，可能引起严重肺部感染和痰栓阻塞气道，造成肺不张，将降低吻合口瘘保守或手术治疗成功率，所以吻合口瘘患者呼吸道的管理尤为重要。护士应注意保持病房适宜的温度及湿度，每日协助患者坐起叩背3次，由下至上，由内而外叩击背部，及时排除分泌物。为减轻伤口疼痛，咳嗽时，可用手按住患者切口部位，指导深呼吸，咳嗽排痰[8]。气管吻合口瘘患者应加强雾化吸入、化痰等促进排痰，硫酸特布他林2 ml雾化吸入，4次/d，必要时用纤维支气管镜吸除气道内的分泌物，以促进痰液排除。


小结


气管肿瘤外科手术是胸外科难度较大的手术之一，又是治疗气管肿瘤最为有效的手段，其手术后并发症的发生率高，也给围手术期护理增加了难度[9]。因此，在行气管肿瘤切除术后的临床护理中，并发症的观测尤其应该重视。因为术后患者体位要保持弯曲以保证吻合口的愈合，但由于长期的弯曲会产生身体不适，所以容易发生吻合口瘘。我们在临床护理中应密切关注患者情况，当患者出现发热、呼吸困难、进行性皮下气肿、呼吸音及声音改变等异常症状时，应及时行胸部CT及纤维支气管镜检查，确保及时识别吻合口瘘。在进行吻合口瘘的护理过程中，严密监测胸腔引流量，确保引流管的通畅，以便可以通过引流量的变化来直观判断吻合口瘘的愈合情况，但最后引流管的拔出还需满足拔管指征。本例在拔管后出现脓胸，给我们的工作敲响了警钟，我们是医嘱的执行者，患者的恢复进程与我们的护理质量息息相关，应该以更高的职业素养对待我们的护理工作，在护理操作中我们应严格遵守各项无菌操作规程，特别是吻合口瘘的护理是一个长期护理过程，即使在拔管后，也应注意对患者的观察，防止其他并发症的出现。

来源：护理空间