药物外渗是指药物漏出或渗入皮下组织，具有腐蚀作用的化疗药物外渗会引起组织坏死、腐烂，具有刺激作用的化疗药物可引起外渗部位感染、疼痛。一旦发生药物外渗，需及时进行处理，以减少病人的痛苦。
症状和体征
1. 发疱性：严重，渗漏后可引起局部组织坏死。
药物：蒽环类（阿霉素、表阿霉素等）、抗生素类（柔红霉素、放线菌素 D、丝裂霉素、光辉霉素等）、生物碱类（长春新碱、长春花碱、长春地辛、诺维苯等）、氮芥、胺苯丫啶、美登素等。
2. 刺激性：中度，渗漏后可引起灼伤或轻度炎症而无组织坏死。
药物：卡氮芥、氮烯咪胺、足叶乙甙、威猛、链脲霉素、丙脒腙等。
3. 非发疱性：轻度损害，无明显发疱或刺激作用。
药物：环磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博莱霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、顺铂、米托蒽醌、门冬酰胺酶等。
注：静脉部位的疼痛或灼伤、红肿、不能回血、输液的性质改变，在不能肯定是其他原因所致时，任何一个这样的主诉或体征都应考虑为外渗的症状。
一般处理
有时，患者在输注当时并没有外渗的表现，而在之后却出现了红肿疼痛并有水疱。下面通过一个病例来展示笔者的处理方法。
患者男，78 岁。诊断：1. 急性淋巴细胞白血病复发；2. 脑膜白血病；3. 类固醇性糖尿病；4. 高血压病。
2017.06.21 经左前臂浅静脉留置针输注盐酸伊达比星，局部无红肿外渗。
2017.06.24 经左前臂浅静脉留置针输注长春地辛，局部无红肿外渗。
2017.06.28 发现左前臂局部红肿，范围 2.5 cm*3.0 cm，且表面见两个水疱。外渗伤口如下图所示。自诉左前臂阵发性触痛，NRS 评分 2 分。予以局部予聚维酮碘消毒、喜疗妥软膏外涂处理。
2017.06.29 责任护士评估时，发现局部水疱已破溃，红肿面积达 5 cm*6 cm。
根据患者的病情（化疗后，粒细胞缺乏，合并感染），笔者建议改用藻酸银敷料+水胶体透明贴换药。
聚维酮碘消毒，待干后用生理盐水棉球清洗。局部用藻酸银敷料覆盖，外用水胶体敷料（视渗出情况选用溃疡贴或透明贴）固定，抬高患肢。如下图。
2017-06-30 患者诉左前臂刺痛较前一天减轻。查体可见左前臂局部红肿减轻，触痛消失。伤口局部情况见下图。
2017-06-30 复查血常规：白细胞计数 0.1×10[sup]9[/sup]/L，中性粒细胞百分比 15.9%，淋巴细胞百分比 55.7%，血红蛋白 69 g/L，血小板计数 20×10[sup]9[/sup]/L。 CRP：C 反应蛋白 1.88 mg/L。
2017-07-03，第 2 次换药，可见左前臂局部红肿范围缩小，创面新鲜，触痛消失。继续按第一次换药方法处理，改用藻酸银敷料+水胶体透明贴。患者自诉在用生理盐水清洁创面时尚有疼痛感觉。
2017-07-05，第 3 次换药。注意在去除藻酸银敷料前先用生理盐水湿润，然后再慢慢去除，可用无菌剪刀去除疱皮。本次换药方法及敷料同第 2 次。患者自诉在用生理盐水清洁创面时已无疼痛感觉。
2017-07-07，第 4 次换药。创面肉芽组织新鲜，中间尚有约 0.5 cm*1 cm 大小创面未愈合。考虑到患者皮肤出汗多，血小板低，如果单用水胶体敷料可能吸收渗液的效果欠佳。继续按上述方法换药。
预见该伤口在下次换药时将愈合。据患者所述，此前也经历过化疗药外渗，与上次相比，患者对本次换药的处理感到很满意。
紧急处理
如果遇到紧急情况，可按如下步骤进行处理：
1. 立即停止药物推注或输注，保留注射针头；回抽残留的药物，回抽的血及液体量以 3～5 mL 为宜；在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂再拔针 ；
2. 抬高患肢 24～48 h，避免局部受压，促进血液回流，减少局部组织肿胀；
3. 根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷或 50% MgSO[sub]4[/sub] 湿敷；
4. 疼痛剧烈者可用 2% 利多卡因 100 mg 或 2% 普鲁卡因 2 mL + 地塞米松 5 mg 局部封闭；
5. 功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果；
6. 密切观察，外渗损伤溃疡一般 3～10 d 发生，观察时间不得少于 10 d。
局部外敷的选用
1. 冷敷
蒽环类抗肿瘤药、紫杉醇、氮芥等化疗药渗漏早期（24 h 内），局部首选冰敷，可减少渗出药物的吸收，灭活某些药物的局部破坏作用。同时，冰敷可减轻疼痛及对组织细胞的损害。
2. 热敷
对于长春碱、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨等药物在发生外渗后的 24～48 h 内每天至少 4 次热敷，每次 15 ～ 30 min。局部加热可使血管扩张，促进药物分布和吸收，有助于药物在损伤部位的扩散，通常用于非 DNA 结合型药物外渗。
3. 湿敷
长春新碱、柔红霉素、吡喃阿霉素、阿克拉霉素、表阿霉素、米托蒽醌、足叶乙甙外渗后（24 h）可选用 50% 硫酸镁湿敷，以促进液体吸收。
解毒剂的选择
1. 环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇
局部注射透明质酸酶 300 u + 生理盐水 2 mL，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了 50%。
2. 氮芥、顺铂、丝裂霉素、更生霉素、放线菌素
选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠（其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜，可抑制炎症反应和预防组织坏死）。
3. 蒽环类
首选解毒剂右丙亚胺、右雷佐生（已批准用于治疗蒽环类抗生素静脉注射给药时的外漏），此外并可局部涂抹二甲亚砜。
4. 阿霉素、长春花碱、长春新碱
可局部注射 8.4% 碳酸氢钠 5 mL +地塞米松 5 mg，减少药物与 DNA 结合，减少炎症反应。
本文作者：宁波市鄞州人民医院 董明芬
编辑：汪小鱼 | 题图来源：视觉中国
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发表于：2017-7-18 13:25:00 3463
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