氦氖激光口腔内照射对鼻咽癌患者放射性张口困难的影响

氦氖激光口腔内照射对鼻咽癌患者放射性张口困难的影响                                                                            2015-05-21 11:09                                          来源于：网络                                                                                                        放射治疗是治疗鼻咽癌的主要方法，效果确切，在放射治疗技术和综合治疗技术不断改进的背景下，鼻咽癌5年生存率为76．6％11一。放射性张口困难是鼻咽癌放疗后最常见的远期并发症，发生率可高达58．5％。是影响患者生活质量的主要因素。引起放射性张口困难的因素有多种，放射性口腔黏膜炎是引起放射性张口困难的主要危险因素之一。有研究[3]显示，口腔黏膜炎每增加1级，张口困难的危险增加4．92倍。国内早在1994年就将氦氖激光应用于放射性损伤的治疗…，安全性较高，目前已在临床被广泛应用。作者曾应用氦氖激光El腔内照射预防放射性口腔黏膜炎，取得了满意的效果且未见任何不良反应[5]。为了进一步探讨氦氖激光口腔内照射对放射性张口困难的影响，我科于201 1年10月至2014年3月对100例鼻咽癌放射治疗患者进行氦氖激光口腔内照射治疗，取得了满意的效果，现报告如下。
 
1对象与方法
1．1研究对象选择2011年10月至2014年3月在我科治疗行适形调强(Intensity—Modulated Radiation Therapy．IM．RT)(66—74GY／30—33df／6—7w)的鼻咽癌患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄为20～70岁，根据美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Net—work，NCCN)指南确诊为鼻咽癌，Karnofsky功能状态评分(KPS)I>70分者；②均为首次接受放射治疗；③治疗过程中未使用引起口腔黏膜反应的药物(以药物说明书为准)：④自愿接受氦氖激光治疗且能正确表达自我意愿、感受，精神正常者。排除标准：①鼻咽癌复发再次行放射治疗者；②应用氟尿嘧啶等容易导致化疗性口腔黏膜反应的药物者；③因翼腭窝受累、口腔与颞颌关节疾病等原因造成放疗前已有张LI困难者；④治疗结束前放弃治疗或自动出院者。
   本研究最终筛选出符合纳入标准的患者100例，按随机数字法随机分为两组，观察组52例．男32例，女20例，全部完成治疗；对照组52例，男35例，女17例，因不能耐受放射治疗不良反应中途放弃治疗者4人，其中男2例，女2例。两组在年龄、性别、肿瘤类型、临床分期、放射治疗总剂量、靶区勾画、剂量分割等方面比较，差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性(表1)。


1．2 方法
1．2．1肿瘤治疗方法所有患者均采用IMRT技术进行放射性治疗。具体方法为：采用直线加速器6MV X射线常规分割照射．面颈联合野鼻咽中心剂量照射达DT36Gy后缩野，避开脑部和脊髓予耳前野照射，总剂量达66～74Gy。放射治疗期间辅以顺铂同步化疗，顺铂剂量为75～100mg／m2，1次／周，共6次。
 
1．2．2干预方法选择N：(工作3～5年)及以上专科护士8名参加本研究，这8名护士对研究目的、分组信息不知情。其中6名护士负责执行氦氖激光口腔内照射，对其进行统一培训并掌握氦氖激光照射方法、液漱口方法以及指导功能锻炼的方法：另外2名护士专职负责评估口腔情况．测量门齿距以及评估患者口咽部疼痛程度。
 
  放射治疗期间，观察组给予功能锻炼、口腔护理(包括漱E1)及氦氖激光口腔内照射，对照组仅给予功能锻炼及口腔护理(包括漱口)。
 
1．2．2．1功能锻炼的方法放射治疗开始前，由责任护士对患者进行统一示范和指导，直至患者熟练掌握。锻炼方法：①张口锻炼：最大幅度张Ll，稍作停顿，闭合后轻叩牙齿，如此反复进行，每次50下，3—5次／d；②胸锁乳突肌拉伸锻炼：头向一侧旋转至最大幅度．停顿2～3s，慢慢恢复原位，同法再向另一侧旋转至最大幅度，每次10下，3。5次／d。张口锻炼和胸锁乳突肌拉伸锻炼可以先后进行，也可以间断进行。锻炼时间：从放射治疗第1天开始至放射治疗结束后2～3年。
 
1．2．2．2 口腔护理及漱口方法从放射治疗开始到放射治疗结束．患者每日需进行El腔护理，并采用葆尔爽口腔护理液(贵州华奥药械有限公司生产，规格：220ml／瓶)联合淡盐水(500ml温开水加入4．59食用碘盐)交替漱口。方法如下：首先用温开水清洁口腔，然后分别于三餐后、晨问、临睡前应用上述漱口液进行漱口，5次／d。每次漱口2～5min，除上述5个时间点以外的时间可采用淡盐水漱口，次数不低于3次，持续至放射治疗结束。
 
1．2．2．3氦氖激光口腔内照射方法氦氖激光照射(采用武汉奇致激光技术有限公司生产的ML一1030D型氦氖激光治疗机．波长632．8nm．输出功率10mW，能量1．8J／cm2)，1次／d。照射方法为：使用前用聚维酮碘将氦氖激光探头擦拭消毒，暖瓶塞煮沸消毒．将两个光导纤维探头穿过暖瓶塞自制的孑L道，嘱患者取坐位或半卧位后张口．调节光斑对准口咽部照射，光斑直径0．5cm，并嘱患者将暖瓶塞咬住固定，照射过程中嘱患者用低沉的声音发“啊”音；LI咽部照射结束后调整光导纤维探头方向，对准两侧牙床根部照射，整个疗程从第1次放疗开始至放疗结束，放疗间歇期不予照射，具体见表2。
 
1．3评价指标及方法
1．3．1 放射性口腔黏膜炎的发生情况将观察到的口腔黏膜情况及口咽部疼痛分值录入电脑，两人核对无误后，按照北美放射肿瘤治疗协作组(RTOG)关于黏膜炎的分级指南进行评估分级。0级：无变化；1级：充血，可有轻微疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛，需镇痛药：3级：融合的纤维性黏膜炎，可伴有重度疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死[6]。
 


1．3．2疼痛强度由2名专科护士采用数字疼痛评分法(NRS)对口咽部疼痛进行评分。0级：NRS评分为0分；1级：NRS评分1～3分．能进软食，不影响睡眠：2级：NRS评分4～6分．能进半流饮食，影响睡眠，需要镇痛治疗；3级：NRS评分7～10分，进流质饮食或难以进食，严重影响睡眠，甚至伴有植物神经紊乱的症状，迫切需要镇痛治疗，甚至因此中断放射治疗。
 
1．3．3张口困难本研究中张口困难参照SOMA E21标准，采用门齿距的测量方法进行测量。具体方法：张口至最大程度，用直尺测量上下两门齿缝问的距离．将测量的数据录入电脑。评估级别：1级，张口受限，门齿距2．0～3．0cm；2级，进干食困难，门齿距1．1～2．0cm；3级，进软食困难，门齿距0．5—1．0cm；4级，门齿距