气管插管患者口腔护理如何操作？

经口气管插管机械通气（Mechanical ventilation，MV）患者往往病情危重，并发症多，治疗及护理难度大。 其中呼吸机相关肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP） 为最常见的并发症，发生率为 9％-68％［1］，病死率高达 25％［2］。 目前普遍认为口腔卫生状况与 VAP 发生有直接关系，故保持良好口腔卫生状况，是预防VAP 发生的重要措施之一。


一、机械通气患者口腔护理的重要性   
1、经口气管插管病人口腔感染的机会增加  
机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会。经口气管插管患者由于不能进食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔处于经常性开放状态，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖。其中牙菌斑中的致病微生物更成为危重患者继发口腔感染的重要原因［3］。   

2、经口气管插管病人口咽部细菌定植
正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌，住院病人口咽部菌群常发生改变，最突出的是GNB 定植比例明显增加。循证医学证据表明，优质的口腔护理可以有效抑制牙菌斑形成、减少口咽部定植菌数量和 VAP 发生。接受机械通气的病人往往病情较重，机体防御功能常受到损害，极易出现口咽部细菌定植。另外胃液碱化以及其他各种原因（如：胃肠动力学改变、腹压增加、留置鼻胃管等）造成胃内细菌的逆向定植也是机械通气病人口咽部定植菌的主要来源［5］。         

3、机械通气病人口腔分泌物（含定植菌）有误吸的危险
对于危重患者，误吸是普遍存在的现象。低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有 80％和 15％的患者发生误吸［6］。机械通气病人即使保持适当的气囊内压，误吸同样发生；但如未及时定时监测气管导管气囊压力造成压力不足，未正确运用最小封闭压力以及不恰当气囊放气等原因，更易造成口咽部分泌物误吸；因此，定植在机械通气病人口咽部的细菌常通过误吸进入肺内，如肺部防御机制较弱，不能清除病原菌，则细菌在肺内定植而引起感染［5］。

二、护理人员对口腔护理的认知
       提高护理人员对口腔护理的重视程度，加强对危重病人的口腔护理。经口气管插管病人的口腔护理一直是棘手的护理问题。由于气管插管阻挡了口腔护理的通路，实施口腔护理操作时，护士往往采取犹豫的态度，同时担心气管插管脱出或移位也是影响操作的一个主要原因。

三、口腔护理的频次
       国内外对口腔护理的频次尚无统一的规定，目前对机械通气患者口腔护理的频次仅凭护理人员的临床观察及经验总结，缺乏科学标准。口腔卫生状况是口腔护理频次的重要参考依据。口腔护理的重要目的之一是清除患者的牙菌斑，因为牙菌斑是致病菌的“贮藏库”［3］。口腔护理的频率最低标准为 1 次／12h。

四、口腔护理方法及溶液选择
口腔护理建议采用经口气管插管病人口腔护理集束化策略（见表1）［8］。

口腔护理方法：   
1、擦洗法
经口气管插管患者的口腔护理由两名护士按护理常规共同完成。         
2、冲洗法
冲洗法是用注射器抽取生理盐水或其他口腔护理液，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部、硬腭进行缓慢冲洗，边注边用吸引器将口腔内液体吸净。     3、擦洗加冲洗
据研究表明，口腔擦洗与冲洗护理方式的结合，能有效降低或推迟危重疾病患者 VAP 的发生［7］。先用浸有口腔护理液的棉球，擦洗患者口唇、牙齿、颊部、舌面及上颚，然后用漱口液对整个口腔给予冲洗，方法同上。

口腔护理溶液的选择     
1、经验性溶液国内多数学者倾向于根据感染病原菌的种类或口腔pH值来选择合适的漱口液或口腔护理溶液。对于人工气道的患者，国内学者大多主张根据pH值来选择合适的口腔护理溶液，即口腔内pH值呈中性时选用生理盐水或1％-3％过氧化氢溶液；pH值＞7选用2％-3％硼酸溶液；pH值＜7则使用2％碳酸氢钠溶液。           
2、生理盐水0.9％氯化钠溶液不改变口腔pH值，不会引发菌群失调，是临床常用的口腔护理液。           
3、复方氯己定含漱液复方氯己定含漱液（口泰）主要成分为葡萄糖酸氯己定、甲硝唑、薄荷水等，可减轻疼痛与不适，还有促进血液循环、消炎、止痒的作用。口泰液进行口腔擦拭、冲洗，可直接减少经口鼻咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生。           
4、含碘溶液0.5％聚维酮碘溶液（碘伏）为碘与表面活性剂结合而成的不稳定络和物。           
5、中药漱口液国内目前使用中药予以口腔护理，对减少VAP的发生有一定的作用。


参考文献：
[1]KarenStonecypher.Ventilator-associatedpneumoniatheim-portanceoforalcareinintubatedadults［J］.AmJCritCare，2010，33（4）：339-347.
[2]PajuS，ScanFA.Oralbiofilms，peritonitis.andpulmonaryin-fections［J］.OralDis，2007，13（6）：508-512
[3]杜晓亮，刘娟，张严丽等，标准化口腔护理流程在神经外科气管插管病人中的应用[J]，循证护理，2018,4（7）:635-638
[4]振声，金大鹏，陈增辉.医院感染管理学［M］.北京：军事医学科学出版社，2000：640-641.
[5]余珊，经口气管插管患者口腔护理的研究进展［J］，当代护士，2018,25（27）：33-36
[6]杜斌.呼吸机相关性肺炎［J］.中华医学杂志，2002，82（2）：141-144
141-144
[7]袁海燕，刷牙冲洗口腔护理对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（19）1-3.
[8]曾铁英，温淼淼，赵梅珍，经口气管插管病人口腔护理集束化策略的形成及其应用[J]，护理研究，2017，31（25）:3114-3118