病死率极高！所以这个成功的护理经验值得推广

左主干急性闭塞或严重狭窄所致的急性心肌梗死（AMI）患者往往合并心源性休克，病死率极高，目前国内外有关该类患者急诊PCI 的报道尚不多见，护理经验不足，做好充分的术前预见性护理，术中及时正确处理医嘱，及时处理各类并发症，能有效的促性手术顺利进行，保障患者安全。本文总结了我院1例冠状动脉左主干急性闭塞后成功急诊PCI介入治疗的护理体会，现报道如下：



1.临床资料

1.1一般资料 患者，男，34岁，2小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈阵发性，性质不详，急诊行心电图示:V2-V6导联ST段抬高，心脏彩超示A36mm EF40%,左房轻度增大,左室壁节段性运动异常,二尖瓣返流（轻）,左心功能减低，考虑急诊行冠脉介入手术。

1.2 术中植入耗材及术中用药
本研究术中植入耗材（表1）及术中用药（表2）。

表（1）术中植入耗材

表（2）术中用药

1.3手术方法
患者平卧于导管室检查床上，常规消毒、铺巾，选右桡动脉为穿刺径路，以Seldinger's法穿刺成功后置入6F动脉鞘管,自侧管给予普通肝素3000U后,送入EBU3.5GC、6F造影导管行选择性左、右冠状动脉造影，造影结果示见RCA动脉硬化，LM近段100%闭塞，决定先行植入IABP予以支持保护，选右股动脉为穿刺径路，以seledinger's法穿刺成功后，沿导丝导入配套动脉鞘。X光透视下，经鞘导入反搏球囊，将球囊置于锁骨下动脉与肾动脉之间，连接压力传感器、连接反搏泵。反搏泵快速充气，开始工作，调整工作参数，平稳工作无报警。固定反搏导管，局部消毒并无菌纱布覆盖。而后对LM、LAD急行PCI术。追加肝素后，J型导丝指引下送入6FEBU3.5 GC至LCA口,置入0.014"×190cm RunthroughNS Gw送至LAD远段，将SPRINTER 2.0mm×15mm球囊送至LM及LAD病变处，由近及远以8-12aTm×5"预扩张多次,血流仍TIMI0级，应用血栓抽吸导管抽吸血栓，血流TIMI1级,将Endeavor ResoluteRX 3.5×18mm支架送至LM及LAD病变远段处，14aTm×10"释放支架，重复造影示支架扩张良好无残余狭窄，无内膜撕裂，血流TIMIⅢ级，支架内无血栓。撤出导管，拔出鞘管，腕部止血带压迫止血， T 35.7℃，P 108次/分，R 20次/分，BP 101/60mmHg，安返重症医学科。



2.护理
2.1 术前准备 冠状动脉左主干介入手术风险极高，病死率达33%--58%，左主干急性闭塞急诊介入尤为棘手，全员需要进入高度重视状态。

2.1.1 人员配备 导管室须配备2—3名经验丰富的介入护士及1名技术人员，且此类病人多合并心源性休克或心力衰竭，需配备一名ICU医师到场，紧急情况予以插管抢救。

2.1.2 各类急救设备的准备 手术开始前，仔细、认真、逐一检查各类生命支持类设备，确保处于备用状态，如心电监护仪、除颤仪、临时起搏器、无创呼吸机、吸引设备、微量泵等，置各类抢救设备于合适位置，方便取用且不影响抢救。

2.1.3各类抢救药品的准备 护士预防性按浓度准备好如下药品：
（1）20mg多巴胺加生理盐水至20ml配至1mg/ml备用。
（2）为防止或解救术中冠状动脉等血管痉挛，将硝酸甘油5mg加生理盐水至50ml配至100μg/ml备用。
（3）为应对冠脉支架后血流减慢甚至无复流等紧急情况，将50mg硝普钠加生理盐水至500ml配至100μg/ml，术者抽取20ml备用。
（4）将肝素钠注射液稀释至1000u/ml,确定PCI术后，总量肝素根据患者体重（Kg）*100u静脉或鞘管内给予，但最大量不超过10000u.
（5）盐酸替罗非班注射液加生理盐水稀释至250ml，配至50μg/ml(以替罗非班计),抽取20ml备用。
（6）抽取盐酸胺碘酮注射液1支稀释至10ml备用，抽取盐酸胺碘酮注射液0.3g（2支）加生理盐水稀释至50ml备用。
（7）抽取阿托品2mg，盐酸肾上腺素2mg，利多卡因400mg备用。
（8）为减轻患者不良反应，减轻患者心脏及肾脏负担，对比剂首选碘克沙醇注射液。

2.2病人护理
2.2.1 病人的准备
（1）遵医嘱给予氯吡格雷负荷量300mg+阿司匹林负荷量300mg嚼服。
（2）迅速开通静脉通道，护士在患者左上肢及左下肢分别选择粗大较直静脉，静脉留置针穿刺，开辟2路静脉通道，并妥善固定，防止病人在烦躁、抽搐等不配合的情况下致使静脉留置针脱落，影响静脉用药。特殊情况下可予以肢体束缚保护。在外周血管穿刺不顺利的情况下，迅速配合医师予以中心静脉置管，并连接三通，以做到紧急情况下，及时快捷的静脉用药。
（3）在开辟静脉通道的同时，迅速连接心电监护。因心梗病人常湿冷大汗，需先用盐水清洁电极片粘附位置，保证粘附牢固，避免干扰波影响判断，且使粘附位置避开除颤及心前区待检位置。连接除颤仪导联，其目的为保证除颤仪可识别患者心电信号，能做到同步除颤，但为安全起见，需将除颤模式调为非同步除颤模式。连接外周及有创血压，戴血氧探头，必要时做好探头的固定。
（4）将病人防护用品置于不影响术者操作的部位，做好患者的防护工作。及时为患者遮盖被服，做好保暖，防止病人血管收缩痉挛引发进一步的心肌缺血。根据病情需要给予鼻导管吸氧。

2.2.2 心理护理及宣教
冠状动脉急性闭塞时，患者胸痛程度异常剧烈，病人可有濒死感及恐惧感，尤其在介入术中，患者需要更多的关爱和倾诉，在不影响术者操作的情况下，允许病人表达内心感受，给予心理支持。简明扼要地解释疾病过程与治疗配合，尽量缓解患者不良情绪。疼痛难忍者可遵医嘱肌注吗啡使病人止痛及镇静。

2.3 术中并发症及护理对策
（1）术中患者心律失常的护理 急性心肌梗死再灌注心律失常，是急诊介入手术最常见和最危急的并发症，需做好严密防范。术中至少做到有一人专门描记心电图，当发生频发、多源、多型、成对、连发或成R on T现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速常为心室颤动的先兆。当发现类似情况，及时报告医师，及时准确的执行医嘱，尽量防止室颤的发生。此病人术中出现频发室性期前收缩，遵医嘱给予150mg胺碘酮静脉推注，推注时间不小于10min，并将之前备用的胺碘酮注射液持续泵入，泵速10ml/h.期间严密监测心电监护，防止胺碘酮注射液不良反应的发生。
（2）术中低血压的护理 术中低血压是指手术过程中患者血压下降超过基础血压的20%（或血压低于80/50mmHg），该患者入导管室时血压水平不高，遵医嘱给予20mg多巴胺入500ml盐水适速滴入，预防性应用升压药及补液，手术过程中收缩压维持90-110mmHg,舒张压维持50-65mmHg.
（3）术中抽搐、意识丧失的护理 患者于左主干第一次球囊扩张后，血流灌注造成心脏骤停，抽搐并意识丧失，急行CPR术，特殊情况对患者予以束缚，保护输液通道畅通，防止动脉鞘管脱出，防止坠床。因处理及时，患者意识很快恢复。
（4）术中患者呕吐的护理 因全身肝素化、持续性升压药的应用以及应激反应性消化道粘膜出血，患者在术中频繁呕吐，为防止误吸，护士数次嘱患者头偏向一侧呕吐，并及时清理呕吐物。
（5）术中患者心衰的护理 术中患者突发明显气喘，血氧饱和度80%左右，伴大汗，听诊双肺可及大量湿性啰音，心音低钝，考虑患者心力衰竭，立即行气管插管抢救治疗，插管后可见淡血性痰液喷出，予以加大PEEP10cmH2O，潮气量达500ml,脉搏血氧饱和度渐升至95%以上。护士加强翻身、拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。


3.护理体会
左冠状动脉主干（LMCA） 急性闭塞引起急性心肌梗死时，急诊冠脉搭桥术是该类患者的首选治疗，但由于我院冠脉搭桥技术并不成熟，且有研究证实对LMCA 急性闭塞行急诊PCI 在无胸外科保护的医院中是可行的[1]，左主干闭塞导致的急性心肌梗死患者出现心源性休克的发生率较高，且即使成功地施行了PCI 治疗，也有较高的病死率[2]。不过主动脉内球囊反搏支持下急诊PCI 治疗可以挽救部分患者的生命和改善预后[3]，而作为护理人员，做好各项术前准备工作，积极处理各类术中并发症，保障手术安全顺利完成能够尽量的提高此类患者的存活率。
冠状动脉左主干急性闭塞会使整个左心系统血流阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心跳骤停或心源性休克。针对此类病人结合本次手术护理经验，总结如下：
①冠状动脉血管病变凡涉及左主干病变，均须列为重大手术，上报医院职能部门，严密讨论后进行，左主干急性闭塞等急诊情况下，开展手术也需尽量配备足够人员，听班人员尽量到场，需ICU医师到场支持。全员提高思想认识，观察心电监护人员、负责记录用药及抢救过程人员、管理静脉通道及执行医嘱人员需严密合作，有条不紊；
②预见性护理在此类手术的护理过程中是值得推广的，比如预见性给予升压药，预见性给予阿托品防止心率减慢，术前预见性准备各类生命支持类设备，配备各种抢救药品以及术中监护若出现频发、多源、多型、成对、连发或成R on T现象的室性期前收缩以及短阵室性心动过速，预见性给予可达龙等多通道阻滞剂，以防发生室性颤动等恶性心律失常，抢先一步，往往会有事半功倍的效果；
③术中并发症的及时处理 术前准备再充分，术中很多危急情况也是不可预知和避免的，这就要求我们护理人员平时苦练基本功，比如除颤仪的熟练应用、IABP的快速连接及调试、心电监护尤其恶性心律失常的识别等；
④患者配合手术的重要性 由于剧烈疼痛及对预后的不确定性，患者相当焦虑、暴躁，这些不良情绪均会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制，因此，术前及术中做好患者的心理护理，取得患者配合相当重要。

目前，患者神志清楚,双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。家属商议后要求转上级医院进一步治疗。虽然文章只是个案，但护理经验值得总结学习和推广。

参考文献：
林捷,邱建平,陆纪德,等.左主干急性闭塞致心肌梗死急诊PCI14例临床分析[J].内科,2010,5(6):582-583.庞文跃，孙英贤，刘兴利，孙兆清等 左主干急性闭塞的急诊PCI 分析。[J] 中国实用内科杂志 1005-2194（2006）16-1272-03王乐丰 徐立 杨新春等 左主干急性闭塞或狭窄所致急性心肌梗死的急诊介入治疗[J] 中华心血管病杂志2006 年1 月第34 卷第1 期