冬天已至，天气日渐寒冷，心脑血管等疾病也肆虐地卷土而来，下班经过医院一楼的急诊大厅，依然是熙熙攘攘人来人往，中间不断闪现轻盈矫健的医护人员们穿梭忙碌的身影，120的警报声此起彼伏，不断闪烁的车顶灯闪着生命的渴望和坚守.......眼前熟悉的画面穿过记忆的时光隧道，将我带到了两年前在这里轮转时的场景。
案例一急诊室的胃痛患者
熙熙攘攘的急诊大厅，一位老大爷由家属陪同来到急诊，之前胃痛1天了，在小诊所拿了治胃病的药，吃了也没什么效果，还有点恶心干呕，他嘴里一直叨念着肯定是因为饮食不当伤胃了，经进一步询问得知患者有高血压病史10年，最近1天因为胃部难受没有服药。医生并没有因为他对自己轻描淡写的主观臆断而掉以轻心，坚持要求患者做心电图，我把他带到急诊检查室时，他还在一个劲地说，我是胃不好，做什么心电图，我觉得我现在好些了，我想回家休息一下就好了。我安慰他说，您既然都来医院了，既来之则安之，做个检查也不耽误时间，没事不就放心了。他的家属也劝他：“你在家不舒服的时候你忘了，现在贸然回去再犯了怎么办，还是听大夫的吧。”病人终于配合了，很快心电图结果出来了，我看了一眼心电图上的波形，感觉跟前几天在急诊给一个老奶奶做的波形很像，ST段压低，T波倒置，我清晰记得当时跟我一起做心电图的急诊护士立即要求患者卧床，不能有任何活动，看到眼前这个病人的心电图，我的心也一下子揪了起来，我赶紧跟病人说，大爷，您千万别动，就躺在这里休息，并让他的家属看好他，我拿着心电图跑到对面诊室找值班医生：“崔医生，这个病人血压160/110mmHg,心率101次/分,律齐，您看下心电图的波形，我觉得是不是有心梗。大夫看完后，很严肃地说，对，是心梗，是一个不典型的非ST段抬高的心梗，而且患者既往还有陈旧性心梗，让他留观，接用心电监护，继续采血化验，做相关检查，准备抗栓治疗！后来的检查结果显示血清肌钙蛋白T和I升高≥正常值的2倍以上，再次证实了心梗的诊断。
事后，我回看这件事情的经过，虽然我描述的经过看起来很简单，但究其细节其实并不简单，之所以简单，是因为急诊的医务人员太有经验了，他们快速鉴别诊断和及时救治能力太强了。我们脑海里印象最为深刻的是书本上心梗病人的典型临床表现：胸骨后压榨性、窒息性疼痛，可向肩背部，下颌部放射，含服硝酸甘油不能缓解，伴出冷汗，濒死感......我们曾经背得滚瓜烂熟的考试最爱考的心肌梗死的典型心电图表现：“ST段弓背性抬高”，但就这个病人而言，胸痛胸闷的征兆并不明显，胃痛为主要症状，如果按照胃痛去治疗，非常容易延误漏诊，后果将不堪设想。工作的年限越多越发觉得纸上得来终觉浅，患者的疾病不会总是按照书本彩排，临床工作中有太多的时刻需要我们随机应变，不断积累不断总结，真真切切地事必躬行。
像以上类似案例，因误诊漏诊最终酿成严重后果的事件发生过很多起，下面是一个社区医院发生的真实案例：
患者，女，59岁，因上腹痛于2015年8月12日上午至当地卫生院就诊。患者当时心窝区隐痛不适，伴恶心、呕吐、胸闷，BP98/68mmHg，体温正常，心率稍快，上腹部有轻压痛，医生初步诊断为急性肠胃炎，予以中和胃酸、补液治疗。输液后不久，患者出现上腹痛加剧，呼吸困难，迅速出现休克症状，医生立即实施心肺复苏，并呼叫120。患者被接走后，诊断为急性心肌广泛下壁梗塞，最终经抢救无效死亡。而后患者家属停尸于卫生院，围攻欧打该医生，经政府出面调解，卫生院赔了28万，该医生也负了百分二十的责任。此事件，无论对于医者还是病患，惨痛的代价都是无法衡量的。
如今心肌梗死导致的猝死已然成为心脑血管疾病死亡率最高的因素，其中，有1/3以上的临床症状不典型，多称为“不典型心肌梗死”或“非典型心肌梗死”。这些患者在心梗发作前的胸痛也是不典型的，最多见的是胃疼(腹痛)，也可表现为肩臂痛、下颏痛、牙痛等，千奇百怪。而冬季又是心脑血管疾病的高发期，英国的研究发现，气温每降低1摄氏度，心脏病发病率就会增加2%。这也是为什么这个季节心梗发病率如此高的原因，愿以上血的教训能够引起高度警惕，不再重演，让患者尽早远离危险的深渊。
案例二合并高血压、糖尿病的术后高危患者
时间在时光轴上回旋，让我不禁想到我们科曾经收治的一名病人，患者的情况复杂，合并有高血压，糖尿病，陈旧性心肌梗死病史， 患者于全膝关节置换术后2天，清晨感胸闷憋气，大汗淋漓，给予接用心电监护，建立静脉通路，血氧饱和度下降至67%，颈动脉搏动微弱，血压降至80/50mmHg,急查血气分析、心肌酶谱、血常规等相关化验，请ICU、心内、麻醉、呼吸科会诊，遵医嘱口服丹参滴丸，硝酸甘油，行床旁心电分析，心电图示ST段压低，应用多巴胺，肾上腺素，尼可刹米等急救药物，给予呼吸囊辅助呼吸，行胸外心脏按压，后行气管插管接用呼吸机......虽拼尽全力积极抢救，还是没有从死神手里挽回患者的生命，对此深感惋惜遗憾。回想上班那么多年，心肌梗死病人的抢救总是凶多吉少，对此，我对这个疾病总有种高警状态，谈梗色变不敢懈怠。我曾经查书籍查文献，想去找到一些答案，遇到此类情况，怎样才是最好的急救，后来我发现，做一名医务人员真的是任重道远，病人的病情千差万别，永远都没有唯一的答案，但预防永远大于治疗，“急诊思维”告诉我们,糖尿病病人即为高危病人，那糖尿病又合并心梗等其他疾病就尤为高危，大量科学文献已证实，急性非ST 抬高型心梗后发生心衰与患者的年龄、高血压病、糖尿病史、高尿酸血症、ST 段下移程度等因素密切相关，因此需要积极给予重视。而且，糖尿病患者还可出现血小板黏附陛和聚集性增高，血液黏度增加，红细胞变形能力下降，这些因素均容易促发血栓形成，成为导致急性心肌梗死的重要因素。而这个病人，刚好是集这些危险因素于一身，救治的难度可想而知。也许这就是为什么医者无论医术多么高明，仍要对疾病对医学怀有无限敬畏的原因吧。
我们的医学领域对很多疾病的认知和救治还有很多局限，这是过去到现在任何一个时代都面临的问题，是一个无止境去上下求索不懈探知的领域。只希望那些在已被医学证实的治疗领域里，在那些病人用生命换来的教训里，每一个离患者最近的医者都能够扼住死神的咽喉，扭转命运的车轴。作为护士，虽然我们没有处方权，但我们可以开出关爱的处方，开出不伤害的处方，不让病人因我们观察的延误或技能的生疏而错过最佳抢救时机，临床一线赋予我们的责任越来越大，责任越重能力越要更高，我们是急救关键时刻医生最得力的队友，我们已无数次用我们的技能和经验为患者排忧解难，赢得他们的信任和感激，我们也必将怀一颗敬畏的心，在这条路上努力成长砥砺前行，不负众望不负使命！
说了这么多沉重的话题，最后让我们放松一下，附随笔一篇，医路共勉：
我愿意，化为灿烂的晨曦，
驱散黑暗的阴霾。
我愿意，化作不眠夜的月光，
倾听心跳的音符。
我希望，所及触手生春，
抚慰之处，病痛烟消云散。
我希望，拥有别具慧眼，
凝望之处，病魔原形毕露。
我感恩，成为医护团队的萤火之光，
虽然微弱，
也要竭尽所能散发出有温度的光亮。
我感恩，
沐浴工作中良师益友的谆谆教诲，
虽学海无涯，
从未懈怠对生命的渴望，对生命的敬畏。
我感动，无数疾病的际遇，
变成性命相托的信任。
多少磨砺的雕琢，
坚定安如磐石的信念。
未来的岁月，感谢有你们，
惟愿不负使命，不负芳华。
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发表于：2019-1-14 08:23:00 4616
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