多发伤，你会首先处理什么？

多发伤，你会首先处理什么？
车祸、跳楼，这些致伤因素，往往导致的不是单一器官或者系统损害，而是各大系统同时受损，可以说很多病人来到医院的时候常常是从头伤到了脚，神经系统、循环系统、消化系统、运动系统等等一下子全部崩塌——多发性损伤（后简称为多发伤）。

在接诊一个多发伤病人的过程中，将病人看作是一个整体，管理多发伤显得尤其重要。

首先，多发伤的定义是什么？

一种致伤因素所造成的多个解剖部位的损伤。

包括以下几点：
1. 两个或者两个以上解剖部位受伤（简明创伤评分AIS 2005九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、体表）；
2. 至少一处为严重伤（AIS>=3）；
3. 普遍以ISS作为多发伤严重程度的评估手段（ISS=16重伤；ISS>=25严重伤）。
一个多发伤的病人来到医院，作为首诊医生，最应该关心的是患者的生命体征，神志是否清楚，瞳孔有无散大，能否正确回答问题，有无全身高热，心率如何，呼吸怎样，血压是否在正常范围，血氧饱和度能否维持，全身关节肌肉能否自主活动，GCS评分多少。
如果患者这些一般情况都无法维持，一来就是呼之不应、瞳孔散大、四肢冰凉、血压血氧无法维持出现休克的症状，那么抢救患者的生命最重要，具体措施包括：绝对卧床，心电监测，吸氧，心肺复苏，气管插管，液体复苏晶体（钠钾镁钙复方注射液）、胶体（羟乙基淀粉注射液）快速滴注，肾上腺素静脉推注，多巴胺注射泵等等。

多发伤的患者一来到医院，我们常规向家属交代病情时会告病重甚至告病危，因为多发伤所致各个系统的损伤有协同作用，不是简单的叠加，这种共同作用往往是几何倍数的增长，造成全身脓毒血症（Sepsis），甚至机体的多个脏器功能急性衰竭（MODS）。

如果患者的生命体征平稳了，我们就要开始进一步检查确诊多发伤患者的具体受伤部位，常见的多发伤受伤部位如下：
颅脑外伤
1. 脑震荡
车祸伤或者高处坠落伤很多患者可出现脑震荡，表现为一过性脑功能障碍，患者受伤后立即会出现神志不清，意识障碍，呼之不应，持续时间不长，一般5到10分钟，患者会清醒过来。
入院后患者的基本生命体征大致正常，神经系统检查也无明显阳性体征，而且反复多次影像学的头颅CT检查，未见明显出血或血肿征象，脑室系统也未受压。
这种脑震荡的情况，虽然患者主诉很重，头痛、头晕、恶心、呕吐，但是一般保守治疗一周左右，患者的临床表现会明显好转。
具体措施包括心电监测，吸氧，镇静（咪唑达伦或者芬太尼类），止痛（地佐辛或者喷他左辛），营养神经（奥拉西坦+单唾液酸四己糖神经节脂+小牛血清去蛋白）；视不同患者情况可加用护胃、护肝、护心、调钾等用药。
总之颅脑损伤中如果只是单纯的脑震荡，无其他脑实质出血或者梗塞情况，一般患者可在半个月左右的保守治疗后恢复，预后较好。

2. 颅内出血
常见有硬膜外出血和硬膜下出血，患者临床表现为意识障碍（烦躁或者昏迷），瞳孔散大、对光反射减弱或消失，脑膜刺激征，颅内高压症状，若颅内压进行性增高可能引起脑疝形成，神经系统检查出现肌张力升高、偏瘫或者感觉障碍。
而且外伤后常常会引起脑实质的出血，额叶出血可出现运动性失语；颞叶出血可出现感觉性失语或者短暂的癫痫发作；枕叶出血视中枢常常受损出现视野的缺损、偏盲；顶叶出血偏身感觉障碍明显、偏瘫较轻；脑干的出血风险性较大，因为人体的呼吸中枢就在延髓处，出血若压迫到呼吸中枢，病人可能会很快出现呼吸衰竭的征象。

那么病人是否需要急诊手术治疗取决于什么？
患者的精神意识情况，意识障碍是否进行性加重（烦躁→嗜睡→昏睡→昏迷）；
患者的GCS评分，GCS评分进行性下降（GCS由12分下降到8分，再下降到6分）；
入院后24小时内复查的头颅CT情况，复查的头颅CT较入院时出现：出血明显增多，侧脑室受压情况明显加重，中线结构移位明显。
如出现以上的情况，那么就需要急诊手术治疗，手术方式一般采取患侧头颅去骨瓣减压+头颅血肿清除。
急诊手术后要常规检测患者的生命体征、神志、瞳孔、GCS评分，心电监测，吸氧，镇静，止痛，营养神经和脱水（甘露醇联合地塞米松静脉快滴）以降低颅压，并且需要每隔一日就复查一次头颅CT，密切观察头颅有无减压后继续出血，侧脑室受压和中线移位情况有无好转。

胸部外伤
1. 肋骨骨折
最常见为第4-7肋骨骨折，临床表现常为胸部疼痛，咳嗽、深呼吸或者变动体位时疼痛加重，胸廓挤压征阳性。
明显的骨折可以在胸部平片上看到，但常规需要做CT胸廓肋骨成像。闭合性的肋骨骨折一般可以常规保守治疗，镇静、镇痛，并用胸带束缚胸部制动，相当于外固定骨折的肋骨。但是多根多处肋骨骨折要是造成了连枷胸，就需要急诊手术了，于肋骨钉和钢板内固定，术后常规制动胸廓。
最后要注意肋骨骨折有无引起胸腔积液，少量胸腔积液可以待机体自行吸收，但是如果胸部B超或者CT提示中到大量胸腔积液，就需要常规摆放患侧的胸腔闭式引流，穿刺点一般需要床边B超定位，将引流管放置在积液的最低点，注意观察每天的引流量、性状、颜色等，并可根据引流液的培养+药敏结果调整用药。

2. 气胸
创伤常常导致创伤性气胸，以闭合性气胸和开放性气胸为主，张力性气胸少见。
患者的临床表现常常为突然发生胸痛，刀割性常见，持续时间较短，继而发生胸闷、气促，不敢用力呼吸。
影像学检查胸部CT平扫可以清楚的看到外凸弧形的细条形气胸线，呈现低密度灶。治疗上与胸腔积液类似，少量的气胸，可以无需特殊处理，予以镇静、镇痛等药物，待机体自行恢复，如果CT提示气胸范围较大，同样需要做胸腔闭式引流，常规可在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气，注意一次性排气不可超过1000ml。

腹部外伤
1. 脾破裂
腹部闭合性损伤最容易受伤的器官就是脾，并且临床上创伤引起的常见是累及脾脏被膜的真性破裂。
脾破裂的患者来到急诊室，常常表现急性失血面容，面色苍白，脉率较快，血压忽高忽低很难维持，甚至一来就是神志不清的休克状态，需要抢救。
这样的病人常常自诉腹痛症状较轻微甚至没有腹痛，腹部查体方面，患者的腹肌稍紧，压痛和反跳痛却不明显，整体没有明显的腹膜刺激症，但是移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。
腹部CT平扫可见到大量的腹腔积液，脾脏周围包膜出血区呈现与脾脏分界明显的低密度灶；诊断性腹穿可以抽出鲜红色不凝血液；急查血常规提示白细胞计数和比例明显升高。
脾破裂患者保守治疗效果往往不佳，而且容易耽误病情造成腹腔内感染，急诊手术行脾脏切除常常是首选，术中探查脾蒂、脾门血管，如果整个腹腔出血量超过2000ml可以考虑行术中自体血回输。术后要常规检测血常规、肝肾功能、电解质情况，注意加用抗凝药物（低分子肝素）以预防脾切除术后的血液高凝状态。

2. 肠破裂
小肠破裂较常见，患者在受伤早起就会产生明显的弥漫性腹膜炎征象，收入急诊室的患者，常常是双手捂住下腹部，在留观床上痛的翻来覆去，腹部检查时患者也往往因为剧烈腹痛而无法配合完成整套查体，触诊时明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音减弱或消失。
腹部平片提示气腹征；诊断性腹穿可以穿出浑浊液体（肠内容物可能性大）；同样急查血常规提示白细胞计数和比例明显升高。
小肠破裂是急诊手术剖腹探查的绝对适应症，常见的手术方式有以下三种：
（1）单纯修补；
（2）小肠部分切除吻合；
（3）小肠部分切除+预防性造口（通常是末端回肠预防性造口）。
具体视肠管破裂穿孔情况和周围肠系膜血供而定。结肠破裂较小肠少见，结肠破裂的肠内容物细菌较多，弥漫性腹膜炎症状会更重，腹腔的感染更严重，同样需要急诊行剖腹探查术，手术方式也有三种：
（1）单纯修补；
（2）结肠部分切除吻合（仅限右半结肠的破裂）；
（3）结肠部分切除+预防性造口（通常是横结肠造口）。
但是结肠破裂往往因为重度的腹腔感染，无法进行前两种一期吻合手术，大部分患者需要行第三种预防性肠造口，待3-4个月患者情况好转，再行二期的造口还纳术。

四肢外伤
骨折
四肢的损伤常见为骨折，在多发伤中，如果患者有幸头、胸、腹都没有明显的致命伤，而只有四肢的骨折，那么首先需要注意的是患者的骨折部位，骨折部位周围有无重要的血管、神经，骨折的断端是否有压迫到这些解剖部位。
例如肱骨干的中下1/3骨折，很容易发生桡神经损伤而使得患者呈“垂腕”姿势；股骨颈骨折，如果伤及旋股内侧动脉，那么股骨头就很容易缺血坏死。通过平片检查大多数的骨折可以确定损伤部位，但是在手术前，需要常规做损伤部位的CT三维重建，来确定手术的方式，手术的入路。

还有最重要的一点，仔细检查骨折部位周围皮肤，如果急性期出现骨折周围皮肤水肿明显，或者出现水泡破溃等炎症反应，那么就要待周围皮肤的炎症反应减轻后再行手术治疗（急性期若行手术治疗，皮肤切开后难以缝合，影响预后）。
常用的手术方式是骨折部位的切开复位钢板内固定+外固定，必要时行克氏针内固定。如果不幸出现粉碎性骨折累及某个关节，可能需要行关节置换。

最后要谈的就是当同时出现多个器官系统损伤时，急诊的处理顺序如何——
1. 颅脑损伤合并腹部损伤：
如有脑疝形成，腹部脏器出血导致弥漫性腹膜炎休克，则同时手术；
有脑疝形成，腹部损伤考虑空腔脏器穿孔，无休克表现，则先处理颅脑损伤；
腹部损伤导致休克，无脑疝形成，则先处理腹部损伤。

2. 颅脑损伤合并胸部损伤：
有脑疝和血气胸形成时，应先迅速行胸腔闭式引流，然后马上处理颅脑损伤；
有脑疝形成，而胸部损伤导致休克，则同时手术。

3. 胸部损伤合并腹部损伤：
先做胸腔闭式引流，如胸部损伤出血量不多，腹部脏器出血导致休克，则先处理腹部损伤；
如胸部损伤出血量较多导致休克，而腹部体征较弱，则先手术处理胸部损伤。

4. 颅脑/胸部/腹部损伤合并四肢损伤：
如四肢有开放性活动性出血，先迅速止血，然后处理颅脑、胸部或者腹部损伤。
随着意外伤害事件的不多出现，急诊收治的多发伤病人数量也不断增加，创伤外科的医生常作为多发伤病人的首诊医生，如何准确评估患者伤情，做出正确的应对措施，显得尤其重要。