危重症患者机械通气撤机时机掌握了吗？

本文摘录自：2016 ATS/ACCP危重症患者机械通气撤机临床实践指南。问题1：急性住院，机械通气超过24小时成年患者，是否应在有或没有吸气压力增加的情况下进行自主呼吸试验（SBT）？
        证据表明应用压力增加SBT与没有压力增加的SBT相比较，撤机更有可能成功，更高的成功拔管率和更低的ICU死亡率。
CHEST / ATS建议
1对急性住院，机械通气超过24小时患者，我们建议进行初始SBT，应用吸气压力增加(5-8 cmH2O)，而不是没有吸气压力增加（T管或CPAP）（有条件建议，中等质量证据）。
备注：本建议涉及如何进行初始SBT，但没有告知失败的SBT患者如何给予机械通气。


问题2：急性住院患者机械通气超过24小时，尝试最小化标准流程镇静与无标准流程化镇静相比，是否影响机械通气持续时间，ICU住院时间和短期死亡率（60天）？
      证据表明机械通气患者标准流程化镇静，机械通气持续时间更短，ICU住院时间更短和短期死亡率更低。
CHEST / ATS建议
2急性住院，机械通气超过24小时患者，我们建议尝试最小化标准流程化镇静（有条件建议，低质量证据）。


问题3：在接受24小时以上并且通过SBT实验的机械通气高危患者，拔管后给予预防性无创通气（NIV）与无预防性NIV相比，是否对通气持续时间，无呼吸机支持天数，拔管成功（撤机> 48小时），ICU住院时间，短期死亡率（60天）或长期死亡率有影响？
       在预防性NIV的研究中，对高危风险患者的定义存在异质性。高危风险因素包括高龄，合并症如COPD或充血性心力衰竭和进行SBT实验期间高碳酸血症。证据综合表明预防性NIV在成功拔管，ICU住院时间，以及短期和长期死亡率上优于没有预防性NIV。
CHEST / ATS建议
3对于接受机械通气超过24小时且通过SBT实验拔管失败风险高的患者，我们推荐拔管后预防性NIV（强推荐，中等质量证据）。
备注：拔管失败风险高的患者包括那些患有高碳酸血症，COPD，充血性心力衰竭或其他严重的合并症的患者。对于特异性包括但不限于不能通过面罩或类似接口接收通气患者，医生可以选择避免拔管后NIV。选择使用NIV的医生应该在拔管后立即应用这种治疗，以体现这种治疗的益处。


问题4：如果已经接受机械通气> 24小时的急性住院的成年危重患者，应接受早期活动标准流程化康复方案还是没有早期活动标准流程化康复？
       综合证据证明了接受早期活动标准流程化康复患者具有较短的机械通气持续时间并且更有可能在出院时行走。在死亡率，ICU住院时间， ICU出院时的行走能力，6分钟步行距离或无呼吸机支持天数上没有差异。严重不良事件发生率低，包括已有报道的心律失常。
CHEST / ATS建议
4对于急性住院机械通气> 24小时成年人，我们建议早期活动标准流程化康复。（条件建议，低质量证据）。
备注：没有足够的证据推荐任何标准流程化康复。


问题5：机械通气> 24 h的急性住院成年患者是否应该使用呼吸机撤机协议管理？
       证据表明，用呼吸机撤机协议方案管理的患者比没有使用呼吸机撤机方案管理的患者使用机械通气时间更短，ICU住院时间更短。
CHEST / ATS建议
5我们建议在治疗急性住院的成人患者机械通气> 24小时上应使用呼吸机撤机协议（条件推荐，低质量证据）。
备注：呼吸机撤机协议可以人员驱动或计算机驱动。


问题6：成人机械通气患者拔管前是否进行气囊漏气试验（CLT）？拔管前是否对CLT阴性的病人给予全身糖皮质激素？
       证据表明不进行气囊漏气试验或气囊漏气试验阴性的患者拔管后喘鸣和不成功拔管率增加。
CHEST / ATS建议
6a我们建议机械通气的成人危重症患者符合拔管标准的或者认为高风险PES的应进行CLT。（有条件建议，极低质量的证据）。
6b对于CLT试验阴性但准备拔管的成年人，我们建议在至少拔管前4小时使用全身糖皮质激素；重复CLT不是必须的。（有条件建议，中等质量证据）

备注：PES的风险因素包括因创伤插管，插管> 6天，大口径插管，女性，以及非计划拔管后的重新插管。全身应用糖皮质激素后，不需要重复CLT。
（河南宏力医院 追逐梦）
 
参考文献：2016 ATS/ACCP危重症患者机械通气撤机临床实践指南。