VAP集束化管理在成人ICU机械通气危重患者中的应用

一、背景
   VAP（呼吸机相关性肺炎）是患者在气管插管48h后发生的感染。ICU患者感染中有47%归因于VAP。据报道，在所有气管插管患者中，VAP发生率可达到9%-27%，占医院获得性肺炎的86%。
  VAP的发生，会延长机械通气时间，增加5-7个ICU住院日，增加医疗成本，增加发病率和死亡率。基于这些严重的不良影响，机械通气VAP预防集束化管理应运而生，各国多个机构对此做了多中心研究。


二、集束化管理包括哪些内容?
尽管各机构纳入项目不尽相同，我们总结出以下条目：
1. Bed elevation greater than 30 up to 45.（床头抬高30-45度）
2. Dvt prophylaxis.(预防深静脉血栓）
3. Peptic ulcer prophylaxis (H2 blocker).（预防消化性溃疡）
4. Oral hygiene with chlorhexidine (15 ml twice daily until 24 h after extubation).（洗必泰口腔护理，一天两次至拔管后24h)
5. Daily sedation break and assessment of weaning.(镇静患者每日唤醒）
6. Daily assessment for extubation.（每日评估能否拔管）
7. Continuous aspiration of subglottic secretions（持续声门下吸引）。


三、集束化管理对于VAP预防是否有效？
必须指出，只有各项内容均被有效实施，方可认为完成了集束化管理。即使只有一项未被执行（甚至该患者是此项目的禁忌症者），均被视为未执行集束化管理。
评价其是否有效我们必须用数据说话，以下是一项对于14张床位外科ICU近三年的数据分析。
表一：Vap rate/1000 days monthly distribution throughoutthe study.




表二：Compliance of vap bundle



研究发现，该ICU科自2014年起实施VAP集束化管理后，VAP发生例数较前显著降低，论证了其有效性。


四、如何保证VAP集束化管理依从性？
我们在以往研究中发现集束化管理依从性比例往往很难达到95%，而从上图表二中我们看到，该ICU中集束化管理依从性高达94%-100%,这归功于该ICU对于本科护士的定期培训，并将VAP集束化管理纳入科室管理政策。


五、结论
      VAP作为ICU三大感染之一，医护人员早已深知其危害，在医疗资源稀缺的如今，采取合理的预防策略并提高临床医护人员的依从性，降低VAP发生率，对于缩短患者住院时间，降低医疗费用，改善患者预后均有重要意义。


（安徽省立医院ICU  颜新爽编）


参考文献
[1]S.R. Samra et al. Impact of VAP bundle adherence among ventilated critically ill patients and its effectiveness in adult ICU, Egypt.[J] Chest Dis. Tuberc. (2016)
[2] Joong Sik Eom MD et al. The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia:A multicenter study.[J] American Journal of Infection Control 42 (2014) 34-7
[3] Kamel Abd Elaziz Mohamed. Compliance with VAP bundle implementation
and its effectiveness on surgical and medical sub-population in adult ICU.[J] Chest Dis. Tuberc. (2014) 63, 9–14