危重病人俯卧位通气-----并不难

俯卧位通气作为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）支持治疗手段之一，已逐渐得到广泛认可。多项随机研究表明，俯卧位通气可改善严重低氧患者的氧合[sup][1][/sup]。临床上逐渐将其应用于ARDS患者的治疗,由于该治疗手段要求医护人员密切配合，因而成为护理研究的热点之一。
1 定义俯卧位通气(prone position ventilationPPV)是指在施行机械通气时,把患者置于俯卧式体位,以使下垂不张区域肺扩张,改善通气灌注比例。
2 目的2.1改善血流通气比

2.2背部的肺泡复张
2.3痰液引流
3 问题当病人在俯卧位过程中，病床之间的移位可以实现，但病人管路安全的维护上却存在风险，有没有更好的方法来改变体位？当对于这样一个大体重的病人，为保证俯卧位效果，我们在垫枕的选择上会适当加强硬度和厚度，但却给皮肤护理带来一定困难，对此有没有更好的方法来保护患者的皮肤？我们该如何改变患者的体位？



4 具体方法4.1俯卧位前准备

翻身枕； 两个分别高50cm、40cm的垫枕
头枕； 一个高20cm头圈



4.2俯卧位前
充分镇静：力月西5mg iv，并5mg/hr持续静脉泵入。
4.3人员分工：两人于床头分别保护病人的头部、气道及中心静脉、胃管，一人垫枕及保护病人的胸引管，4人分别站于病人的两侧搬动躯干，一人于床尾搬动下肢并保护尿管。
物力：一张空病床、头枕，翻身枕，约束带、抢救物品。
管路：确保通畅后夹闭、专人保护。
位置图


4.4俯卧位的过程---平移，翻转
体位的改变
 （1）将患者平移至病床的一侧，横向对齐，垫枕依次放在头部、双肩、双腿对应位置。
 （2）将患者摆放呈直线，双臂平行放于身体两侧取下前电极片予指脉氧监测，断开呼吸机。
 （3）将患者左侧卧位（保护中心静脉）, 而后将肩部、臀部由右向左移转至俯卧位，并移到另一张病床的垫枕上，调整垫枕位置，连接呼吸机、心电监护、开放引流。
俯卧位前后病人的参数的变化



5 讨论5.1 俯卧位改善氧合的机制

背侧通气改善，肺内通气可重新分布，通气血流灌注比值（V/Q）更加匹配  实验证实，发生肺水肿后俯卧位时背侧的胸前压力增加。 功能残气量的增加 肺容量降低是ARDS最重要的病理生理特征之一，表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量显著下降，其中最为重要的是功能残气量的显著下降。减少对心脏的压迫  研究实验表明:俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气与灌注。


5.2 俯卧位通气的益处 
俯卧位通气的主要优点是可在改善氧合的前提下降低气道峰压(peak pressure)和吸入氧浓度(FiO2),从而减少肺损害和氧中毒的发生,因此可能会改善患者的预后。俯卧位通气有利于气道分泌物的排除，减少堵塞，保持气道通畅。由于体位引流的作用，俯卧位通气时呼气道分泌物会增减，可利用俯卧位给予充分拍背，促使气体均匀分布，加强气体交换，促使痰液排出。另外，俯卧位可缓解患者背部和臀部的压力，使血液循环恢复正常，有利于褥疮的护理。
5.3 并发症及预防 
首先常见的并发症有:前胸、唇、舌、前额等部位的皮肤黏膜损害。俯卧几小时后,皮下水肿的发生率较高。其次在实施俯卧位同通气时，或给护理工作带来很大的困难，因为在俯卧开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流当转换体位后再及时开放各个管路，保持通畅，整个过程中药严密监测病人，防止病人因躁动等拔管[sup][2][/sup]。再次心理护理，对于清醒病人，无论是俯卧位前还是俯卧位后进行中，都要与病人及时沟通交流，消除病人紧张焦虑情绪，以防给治疗带来不利的影响。
总结ARDS是一种严重的呼吸系统疾病，病死率可达40%-60%，     其主要特征为弥漫性的肺泡浸润及肺实变。目前俯卧位通气在ARDS患者治疗中的作用越来越守重视[sup][3][/sup]。俯卧位通气目前尚待解决的问题，并非所有患者俯卧位后都能改善氧合，如何监测俯卧位通气患者的通气状况，如何评估治疗效果及对预后的影响，目前临床上也没有任何指标能提示实施俯卧位的有效性，因而有待进一步阐明。



（编者：赤峰学院附属医院重症医学科 张扬）


参考文献

[1]Guerin C, ReignierJ,Richard JC,et al. Prone positioning in severe acute respiratory distresssyndrome［J］.N Engl J Med,2013,368:2159-2168
[2]李婷婷，都继微，苏兰若.俯卧位通气对改善急性呼吸窘迫综合征的护理研究.护理研究 2014,28（5B）：1728-1729.
[3]丁欣，刘大为，王小亭，王春鲜，张宏民，刘晔，陈焕，汤铂，杜微.俯卧位肺部超声检查预测急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的预后价值.中华内科杂志　2014，53（9）：719-723.