重症急性胰腺炎预防非计划拔管53例的护理

 重症急性胰腺炎是一种常见的临床急腹症，具有病情凶险、预后不良、治疗棘手、并发症多等特点，目前病死率仍高达22％左右。近年来对SAP的治疗，在病变早期以内科综合治疗为主，通过留置中心静脉导管行液体复苏，留置鼻肠管行早期营养支持，留置双套管行腹腔灌洗，留置血液透析管行血液滤过，重症胆源性胰腺炎早期通过内镜介入，如内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）放置鼻胆管等治疗，使患者顺利度过急性反应期，仅少数SAP患者需要手术治疗。由于患者身上留置多种管道作为治疗和观察病情的重要手段，因此在护理方面做好预防非计划拔管的发生是治疗关键。2014年1月至12月，本院ICU通过多学科合作对SAP患者预防非计划拔管的常规护理进行了多项改进，取得了较好的临床护理效果，现报告如下。

 
1 临床资料　 
      本组53例，男24例，女29例；年龄32～91岁，平均年龄56岁；依据美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013版）诊断标准诊断为SAP；发病原因：胆道疾病28例，高脂血症21例，饮酒暴食3例，ERCP术后1例。
 
2 护理
2.2 识别重要管道 　 
       为减少非计划拔管发生率及不良后果，将导管分为重要管道和普通管道，实行分类护理。重要管道界定原则：重置困难，拔管后会导致严重并发症。任何管道只要符合其中一项或者两项，就被界定为重要管道。对于气管插管和气切套管，每班检查导管固定情况，系带松紧度和深度，防止呼吸机环路牵拉；鼻胆管用皮尺测量外露部分长度并做好记录，用记号笔在近鼻孔处的导管上画线做记号，用鼻贴在鼻和一侧脸颊上固定并用系带以双套结的方式绕颈1周打结固定；血液透析管、在B超或CT引导下或手术中放置的引流管，必须有缝线，妥善固定，并每小时检查导管的刻度和固定情况；对重要管道，用红色A4纸打印该管道的名称并张贴在床边监护仪下方，以警示提醒所有医护人员；
2.3 改进导管固定方式 　 
      管道安全护理，除了有良好的责任心外，还需要一定的技术支撑。为此，对导管的固定方式作了以下改进：将“爪形”贴应用于引流管及血液透析管、经外周置入的中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC），即将粘性良好的3M胶布剪成爪形，左右两边胶布固定在患者的体表，中间一条缠绕在导管上，导管的穿刺口用3M薄膜敷贴固定；经口气管插管的固定：先用布胶将气管插管和牙垫固定增加摩擦力，用系带以双套结方式系紧布胶缠绕处的插管，经双侧面颊部至耳廓环绕1圈打结，再将另1条系带两端分别在两边耳后穿过第1条系带打结在头顶；气管切开患者如果脖子粗短，建议医生将气切套管两边的翼缝线固定。
2.4 改进约束工具 　 
       身体约束可以保护患者安全，预防非计划性拔管，保证治疗护理顺利进行，在ICU中使用率较高。约束前与患者及其家属进行沟通，告知使用约束带的必要性，并在知情同意书上签字，以免发生纠纷。患者使用腕部约束带后，双手还具有一定活动度，容易抓住手边的引流管造成意外拔管，予使用防抓手套，材料为网状布料，透气性好，其中一面置有防抓板，并有个环可将中指扣住，防止手掌翻转，同时，这款手套的头端是拉链，便于观察指端末梢情况，而且患者戴上后，可以有效防止抓住导管，预防拔管，当患者发生兴奋型谵妄，可以在使用约束防抓手套的同时使用腕部约束带。本组20例患者经评估有躁动、意识不清、不合作情况，使用约束防抓手套，未发生抓管拔管现象。
2.5  开展床边盲放鼻肠管技术　 
       肠内营养支持在SAP治疗中的作用已普遍认可。早期肠内营养支持能改善SAP患者的营养状况，保护肠屏障功能，减少肠道细菌移位调节炎性介质反应，降低住院费用。之前，本科SAP患者营养管的建立是由消化科医生在胃镜引导下置入。现在，采用美国COEPAK鼻肠管经鼻无创放置，作为 SAP患者的营养管。置管时遵循3个“10 ”原则，即10mg甲氧氯普胺、等待10min 、体外保留10cm 。置管前向患者做好解释工作，为患者静脉缓慢注射10mg甲氧氯普胺；将患者置于坐位或半坐卧位，预测量营养管到胃的长度（从鼻尖到耳垂再到胸骨剑突处大约55～65cm），作一标识，用温开水浸泡导管及顶端，以激活水性活Ｃ－19润滑剂；甲氧氯普胺注射10min后，选择合适的鼻孔置管，置管长度到达标识处后，听气过水声或抽取体液测定PH值来确定导管已在胃内，继续轻柔缓慢地向前推进导管，直到导管外露10cm 后，通过对比气过水声，如果脐周强于胃部，或抽取出的体液PH值在6～7之间，确定营养管已进入小肠，撤除导丝，妥善固定，立即行床边腹部平片，确认营养管在十二指肠或空肠，为置管成功。置管成功后用鼻贴固定营养管，再用系带以双套结方式绕颈1周打结。本组25例使用corpak留置营养管，其中24例在置管后经腹部平片确认在十二指肠或空肠内，1例未成功，成功率为96％ 。
2.6  翻身前Time Out 
       Time Out 意为“术前暂停”，指在手术或麻醉即将开始之前，参与手术的所有医护人员都暂时停止手中的工作，共同完成最后患者的确认工作，以确保在正确的患者、正确的部位实施正确的手术。本科将这个核对制度应用于SAP患者的翻身，在每次翻身之前，护士和护工一起Time Out ，目的是理顺管道，避免管道牵拉，防止因医护人员操作不当导致意外拔管。本组53例患者均在翻身前Time Out，未发生因医护人员操作不当导致意外拔管。
 
3 小结
      非计划拔管的预防是护理SAP患者工作的重要部分。如果护理不当，一旦发生非计划拔管，可能造成损伤、延长住院时间、增加患者花费，甚至导致死亡，带来医患纠纷的隐患。预防措施主要为通过多学科合作，预防谵妄发生，对管道进行分类护理，加强对重要管道的管理；使用合适的约束工具进行有效约束，采用先进的固定方式，开展新技术，翻身前Time Out 等，以避免意外拔管的发生，减少患者的痛苦，促进患者康复。
 
文献来源：
陈凤，陈香萍等重症急性胰腺炎预防非计划拔管53的护理。护理与康复，2016，15（4）：340-343.（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）