营养视窗 | 集束化护理在降低脑卒中患者肠内营养并发症中的应用效果 ...

                    

                    

                    
                    
                    集束化护理在降低脑卒中患者肠内营养并发症中的应用效果
臧丽丽  宫兵兵  唐亚男  刘桂霞
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作者简介：臧丽丽（１９８２－），女，山东济南，本科，主管护
师，从事临床护理工作
护士进修杂志２０１５年１１月第３０卷第２２期

济南军区总医院神经内科，山东 济南
【摘要】
目的 探讨集束化护理在降低卒中患者肠内营养并发症的应用效果。
方法  选取2012年10月到2014年10月需要行肠内营养的卒中患者 68人为对照组，需行肠内营养的卒中患者70人为观察组，前者用传统护理方法，后者用集束化护理方法，观察两组患者肠内营养并发症的发生率的差异。
结果  观察组患者腹泻、便秘、胃潴留、反流误吸、堵管、恶心、呕吐、腹胀的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05）。
结论  对卒中患者实施肠内营养输注时实行集束化护理管理，可以降低肠内营养并发症发生，提高患者肠内营养的耐受性。








【关键词】 集束化护理；卒中；肠内营养并发症




“集束化护理”最先被作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引入ICU[1]，是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，来处理某种难治的临床疾患[2]，是一种有效的实施循证护理的方法。住院卒中患者营养不良风险的发生率约为6.1-62%[3]，早期实施肠内营养可以维护患者的肠道屏障作用，改善患者的预后。患者肠内营养实施过程中并发症发生率为4.89%[4]，这些并发症的发生影响了肠内营养实施的效果，所以科学的输注肠内营养降低并发症的发生率是神经重症患者肠内营养实施的重要组成部分。本研究将“集束化护理”理念用于规范卒中患者肠内营养输注从而降低患者肠内营养的并发症，取得了良好的效果，现报道如下：
1 资料与方法
   1.1 一般资料
 选取我院2012年10月至2013年10月经鼻胃管行肠内营养患者68人为对照组，2013年11月至2014年11月经鼻胃管行肠内营养患者70人为观察组。两组患者入选标准为：(1).患者年龄18-80岁。(2).患者入院主要诊断为脑卒中患者。(3).入院时体温正常,无肺部感染。（4).吞咽功能筛查证实存在吞咽功能障碍，符合进行管饲的标准。(5).NRS2002评分≥3分，需要营养支持。排除标准为：(1)患者入院前就有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、误吸症状。（2）患者肠内营养时间小于1周或者大于4周。观察两组患者腹泻、便秘、胃潴留、返流误吸、堵管及恶心、腹痛、腹胀发生率。肠内营养两组患者在性别、年龄、基础疾病等方面临床资料无明显差异性。
1.2 方法  对照组患者肠内营养输注按照常规护理方法，输注方式参照医嘱要求。试验组采用“集束化”护理策略。
1.2.1 查阅近年来肠内营养并发症发生原因及预防处理对策的相关文献，结合老年患者肠内肠外营养支持中国专家共识，临床营养护理指南制定与意义，结合我医院科室病人实际情况制定以下集束化护理策略：
（1）患者鼻饲时床头抬高30-45°[5]
（2）输注速度由慢到快，初始速度为30-50ml/h,逐渐增加至100-120ml/h，约l2～24 h内输注完毕。输注量由少到多，即首日500 ml，尽早(2～5 d内)达到全量。输注浓度不易过高：肠内营养液渗透压低于450mosmol/l[6]。
（3）使用肠内营养输注系统持续密闭式输注[7]。
（4）每4小时监测胃内残留量，残留量＞100ml时减慢输注速度或者暂停肠内营养[8]。
（5）管道维护：每4小时用20～3O ml温水冲脉式冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20～30 ml温水脉冲式冲洗管道[9]。
1.2.2加强对全体护士肠内营养输注集束化策略的培训并考核，确保护士掌握肠内营养的规范化输注方式。培训内容包括：集束化护理的临床应用，肠内营养规范化管理，肠内营养常见并发症的观察与护理，肠内营养液的储存要求。
1.2.3制定集束化护理方案：
（1）建立肠内营养支持小组，负责集束化策略的制定、培训、实施、督导、质控。
（2）制定神经内科患者肠内营养支持计划表，表格内容包括肠内营养输注集束化护理策略的内容，提高护士执行集束化策略的依从性。
（3）制定患者肠内营养并发症观察表，观察患者实施肠内营养期间并发症的发生情况。

   1.3 观察指标 
  主要指标包括观察比较两组患者行肠内营养腹泻、便秘、胃潴留、返流误吸、堵管的发生率。次要指标为：恶心、腹痛、腹胀发生率。


1.3.1 并发症的判断标准  
* 腹泻判断标准：EN过程中，每日排便次数＞3次，粪便量＞200g,粪便稀薄（含水量＞85%），符合一项即为腹泻[5]。
* 便秘判断标准：三天未大便即可诊断。
* 胃潴留判断标准：行EN患者胃内残留量＞150ml即可判断；
* 返流误吸的诊断标准：
（1）患者出现明显呕吐症状，血氧饱和度明显下降，心率加快；
（2）出现明显气促、肺部啰音增多；
（3）气道内抽出胃内容物
（4）影像学可见支气管痉挛，肺门影增宽，肺纹理增粗或斑片状炎症反应等症象[10]。
* 堵管以鼻胃管完全堵管为判断标准。
* 腹胀判断以患者主诉结合腹部叩诊判断，恶心、腹痛以患者主诉作为判断标准。

   1.4 统计学方法
   采用SPSS统计学软件进行统计学分析。计数资料采用卡方检验，期望样本量小时使用Fisher'sexact test。P＜0.05表示差异有显著意义。

2 结果
  两组患者肠内营养并发症发生率的比较（表1）
观察组患者腹泻、便秘、胃潴留、反流误吸、堵管、恶心、呕吐、腹胀的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义。（P＜0.05）
表1两组患者肠内营养并发症发生率的比较



3 讨论
       腹泻是肠内营养常见并发症，腹泻发生率为20-40%，它不仅营养肠内营养的效果，还给护理人员增加了皮肤护理的负担，增加了患者的住院费用，腹泻发生的原因与肠内营养液的保存，肠内营养液的温度与输注速度、量、浓度，低蛋白血症，抗生素滥用有关。其中不当肠内营养在引起腹泻发生的原因中占到51%[11]，便秘的发生也与不当的肠内营养输注相关，本研究通过集束化护理规范肠内营养的输注,通过循证对肠内营养液输注的速度，输注量，输注浓度进行统一要求并培训护士严格执行集束化护理要求，将患者腹泻的发生率从 19.1%下降至5.7% ，便秘的发生率由19.1%下降至4.1%，两组患者腹泻便秘的发生率相比， P＜0.05，有显著统计学意义。


神经重症患者由于强烈的交感神经阻断胃肠推动食物的动力，引起胃排空障碍，出现胃潴留，特别是后循环卒中患者更容易发生胃潴留[12],胃潴留容易导致患者出现反流误吸。返流误吸是患者实施肠内营养的另一常见且最为严重的并发症，严重误吸导致患者出现急性呼吸窘迫综合征而致死[13],床头抬高30-45°是减少误吸最简单有效的措施，同时我们在输注肠内营养过程中要定时监测胃内残留量。有研究发现肠内营养输注泵持续泵入肠内营养液可以降低患者恶心、腹胀、腹泻、反流,增加患者肠内营养的耐受性，改善患者的营养状况[7]。堵管也是管饲喂养的另一并发症，堵管主要与未定时冲洗管道，冲洗管道方法不正确及管饲喂药方法不当有关。本研究将床头抬高，使用肠内营养输注泵输注肠内营养，监测胃潴留，定时冲洗管道这几个独立因素纳入集束化护理管理策略，降低了反流误吸和堵管等并发症的发生（P＜0.05）。



随着人们对卒中患者肠内营养支持治疗作用的深入研究,发现早期肠内营养可以明显降低患者的死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。肠内营养实施过程中由于患者胃肠道不耐受，患者容易发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、反流误吸等并发症。降低肠内营养并发症成为我们护理工作者面临的问题，“集束化”护理是指一组护理干预措施，它包括3-6个元素，它们共同实施更能提高患者结局“集束化”护理将分散的护理措施归纳、系统化，使护理措施更加体现个体化。本文研究结果证明通过对肠内营养输注方式实施集束化护理干预与传统护理相比，降低了患者并发症的发生。
参 考 文 献
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[3]刘翠梅，王爱红，营养支持促进脑卒中康复的研究进展[J].解放军护理杂志，2013,30（19）：31-32
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摘自： NICU护理圈