俯卧位通气护理新策略 让重度ARDS患者压疮与管路滑脱“零发生” ...

北京协和医院重症医学科护理团队自2013年1月至2015年10月为近600例重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者累计实施俯卧位通气治疗近4万小时。通过护士主导镇静镇痛，合理评估并选择垫枕，改进皮肤保护措施和精细化管路固定等的护理新策略，使病人更长时间耐受俯卧位通气治疗，有效降低了重度ARDS患者28天病死率，同时将三期压疮发生率降至零，确保管路滑脱“零发生”。该研究成果荣获北京协和医院2015年度护理成果二等奖。


   俯卧位通气通俗地讲就是让患者趴在病床上进行机械通气。临床上对于俯卧位通气的研究已有约60年的历史。俯卧位通气可以使气体在肺内重新分布，打开背侧肺泡，从而改善患者的通气血流比与氧合功能。2012以来，国际重症医学界逐步认可了俯卧位通气对ARDS患者28天病死率改善的有效性。研究证实对于重度ARDS患者越早实施俯卧位通气治疗效果越好。然而，需要进行俯卧位通气的患者往往具有体重超大、置入管路过多、进行过某些特殊操作和处于术后早期等特征，这给重症医学护理提出了新的挑战。北京协和医院重症医学科护理团队迎难而上，不断总结护理实践经验，形成了协和特色的俯卧位护理新策略。
   护理新策略改进了皮肤保护措施，有效地预防了俯卧位通气治疗最常见的皮肤损伤，降低了压疮的发生率。首先，在俯卧位通气前先为受压部位清洁皮肤，涂抹皮肤保护膜，贴硅胶类泡沫敷料，同时应用聚合酯垫。第二，规范了俯卧位翻转的高度，在翻转过程当中将患者躯干抬离床面40公分，避免护士为患者身下垫枕时产生摩擦。第三，定期改变患者的头部位置，帮助患者活动四肢，每2小时将患者抬离床面，缓解其局部受压，同时清洁患者前胸腹壁产生的汗渍。
   在评估并选择垫枕和管路固定精细化护理方面，充分发挥护理团队的心细、手巧和专业的特点，为不同患者定制个性化护理方案。对于正常体位的患者采用软枕。对于腹部膨隆患者采用游泳圈聚合酯垫，使患者的腹部充分暴露，避免患者腹部受压而使膈肌上移，阻碍通气，引发不适及不良反应。管路护理方面，通过操作前的妥善固定，操作过程中专人负责，操作完成后的不断评估等措施，全面保证管路安全。
   由护士主导镇静镇痛也是协和重症护理的一大特色。主管护士每4个小时评估患者镇静镇痛的程度，使患者镇静程度不要过深也不要过浅，减少患者的不适感，保障患者的俯卧体位，保证治疗能够顺利进行。
   三年来北京协和医院重症医学科不断增加重度ARDS患者俯卧位通气的次数和时间。接受该治疗的患者无一例因护理因素非计划性终止治疗。护理新策略改变了原有压疮发生时间短、压疮发生率高的现象，使患者一期和二期压疮发生率大幅度下降，三期压疮率降为零，告别了重度压疮。患者管路全部固定妥善，引流通畅，无一例管路滑脱，也无管路打折，避免了可能发生的不良反应。