急救时骨髓腔输液亟需普及

急救时骨髓腔输液亟需普及
                               
                                        2016-03-24 21:30
                                        来源于：医脉通
                               
                               
                                    
    能安全、便捷、可靠地进行输液是救治急危重症患者的基本要求。既往主要通过静脉通路实现，依据“全身8 个部位和16 个点”静脉建立方法和原则，以便不同情况下针对不同患者进行选择。然而，即使最方便、快捷的点位，也需要专业医务人员完成，且可能受某些条件限制而难以达到“白金十分钟”的要求。在难以建立静脉通路的情况下，是否有其他方法可补救或替代？回答是肯定的，那就是使用骨髓腔输液（IO），这种输液技术早年就已出现，后来由于种种原因被长期“雪藏”，如今又重新得到世界的认可和应用。


       【历史及发展】早期技术再放光与热

    
       1922 年，Drinker 在动物实验中提出胸骨可作为输液部位的概念。1934 年，Josefson 报告胸骨输注治疗恶性贫血取得了良好效果。1940 年，Tocantins 等观察到染料在注射到兔胫骨腔后10s 就出现在心脏中，他还设计了临床IO 专用注射针。1942 年，Papper 证实，通过IO 或静脉通路输液具有相似的循环时间。迄今最大样本量的报道是在1947年，495 例患者进行982 次IO，仅18 次失败，5 例发生骨髓炎。


       第二次世界大战中，IO 技术曾被美军战地医疗救治机构广泛使用，并挽救了4000 余名重伤士兵的性命，被美军视为一种救治严重伤员的标准措施。遗憾的是，1968 年，David Boyd 等在芝加哥创建第一家急救医疗服务机构时，IO 技术的成功经验未能从军队传播到地方。


       很多创伤外科医生并不熟悉军队IO 技术，只满足于已有的静脉输液技术，加之静脉输液方法的快速发展，IO 一度销声匿迹。直至1984 年，James 在参观霍乱流行的印度时发现，IO 技术用于输液和给药挽救了许多可能死于霍乱的患者，而后撰写了《我的静脉通路王国》的评论，倡导在儿科使用IO 技术。由此重新唤起了人们对IO 的关注，并首先被儿科治疗机构采纳列入儿童进阶救命术中。1986 年，美国心脏病学会正式批准将IO 技术列入儿科急救复苏程序。
    
       2003 年，《创伤- 损伤感染与急救杂志》组织专家对液体复苏进行了深入讨论，并对IO 技术进行了自其面世以来最全面、科学的总结：骨髓可看作永不萎缩的静脉，其适应证包括野外、战场、技术受限及出现大量伤员等情况。据IO 特点，结合可耐受的低灌注复苏理论，有学者提出骨髓单剂量高渗盐水- 糖酐小容量复苏策略。在近年局部战争中，IO 再次在战场上得到应用，其简单到可让作为第一救助者的士兵都掌握，由此看出其在普及方面的巨大潜力。与此同时，国内学者在临床上也开始应用IO并获得了宝贵经验。
    
       【临床应用】弥补静脉通路建立短板
    
       美国心脏学会、欧洲复苏委员会、国际复苏联络委员会在2000 年复苏指南中指出：在急救过程中，建立血管通路时应尽早考虑使用骨髓腔内血管通路。骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达血药浓度峰值的时间相同，且并发症少。成人心脏骤停时，首选骨髓腔内血管通路。建立骨髓腔内血管通路是抢救心脏骤停患者的标准方法。
    
      适应证包括：（1）试图建立静脉输液失败者；（2）批量伤、病员亟需建立输液通道者；（3）心肺复苏的输液通路。骨髓腔穿刺一次成功率可达80%~97%。
    
       常用穿刺点文献报道较多的穿刺部位为胫骨、髂骨、胸骨等，也有据个人经验选择肱骨、股骨、锁骨和胫骨内踝。成人常选用胫骨上端，最常用穿刺点为胫骨平台下3 cm 左右。Warren 等研究表明，胫骨远端、股骨远端、肱骨近端也可作为输液部位，其疗效与静脉相似；也可采用富含红骨髓的髂骨、胸骨、锁骨部位，但不如四肢长骨方便、成功率高。总之，只要能进入骨髓腔，许多部位均可建立骨髓腔通路。
    
       建立通路速度和成功率 建立骨髓腔通路非常快捷。张吉新等报告，在交通事故院前急救中，骨髓通路建立组平均用时2.4 min，经静脉组为11.8 min。Rhee Iwana 等报告，对呼吸、心脏骤停患儿建立静脉通路平均用时7.8 min，10 min 以上者占24%；而建立下肢IO 则只须1~2 min，且不干扰复苏操作。建立骨髓腔通路的成功率在急救室约80%，由医护人员在院外施行的成功率为78%；1~2 岁儿童为85%，3~9 岁为67%，10岁以上为50%，静脉通路最难建立的婴幼儿，骨髓腔通路建立成功率高。
    
       输液速度 Warren 等对成人不同部位IO 速率研究发现，常压和加压至39.9 kPa 情况下，肱骨IO 速度为11.1 ml/min 和41.3 ml/min；股骨下端为9.3 ml/min 和29.5 ml/min； 内外踝为8.2 ml/min 和24.1 ml/min； 胫骨为4.3 ml/min 和17.0 ml/min。完全能满足快速扩容需要。
    
       可输注药物 经骨髓腔通路输注的液体、药物包括：基本液体、血管活性药物、呼吸兴奋药、影响心律药物等。其中，许多药物具有刺激性，不适于、甚至禁止经外周静脉输入。
    
       输液器械 骨髓腔输液装置类别较多，国外主要有FAST 输液器、骨髓输液枪、手转骨髓腔输液器、直针式骨输液器、电钻式骨输液器等，其中以电钻式骨输液器较稳定、可靠。由于进口产品价格昂贵，短期内难在中国普及应用。
    
       国内也有相关或代用产品，主要有带针芯的16~20 号骨穿刺针、标准蝶形针、标准腰穿针、笔尖式骨内穿刺针、胸骨或髂骨骨髓抽吸针等，甚至有使用头皮针进行胸骨穿刺的成功报告。国内产品使用人力进针，价格便宜、实用。
    
       21 世纪初，著名创/ 烧伤专家、中国工程院盛志勇院士提出改进急救输液技术，研发轻便、实用的战场、灾害现场输液技术的设想。在盛院士指导下，作者课题组选择弹射式骨髓输液器进行研发，取得阶段性成果。单兵快速骨髓输液器获中国人民解放军总后勤部卫生部批准进行临床扩大试验。已完成在胫骨下端、桡骨远端、髂前上棘、骼后上棘等部位心肺复苏、休克补液、骨髓穿刺等近30 例临床应用观察，效果良好。
    
       【并发症与禁忌证】骨损伤、骨质不良者慎用
    
       尽管IO 的并发症不常见，但也有相关报道，包括以下几方面。
     
       皮下和骨膜下液肿。最常见的原因是穿刺部位皮下和骨膜下液体外渗，尤可见于加压输液或应用时间过长。含有碳酸氢钠等有刺激性液体外渗，轻者造成局部炎症或感染，重者可导致组织坏死，此时应终止IO，同时可作局部加压包扎。文献报告，因输液外渗和浸润引起局部蜂窝组织炎和皮下脓肿发生率为0.7%。皮质有裂缝的骨损伤也可出现液体外渗，受累骨骼不宜作IO。
     
       骨髓炎，在IO 几十年的治疗统计中，骨髓炎发生率未超过1%。Rosetti 报告的4270例IO， 仅27 例发生骨髓炎，占0.6%。
     
       骨折，较罕见。
     
       其他，包括胸骨穿破伴发纵隔炎、骨膜下输注、骨髓损伤、误入关节内、局部皮肤感染、骨针松动、骨针断裂、婴儿生长板损伤、脓毒症以及潜在脂肪栓塞等报告。
    
       根据输液后骨髓组织学和放射学变化，高渗溶液可引起骨髓坏死和纤维蛋白沉积，骨膜反应增加。出现IO 不良反应的实验动物组织学检查显示，胸骨骨小梁和骨髓脂肪不受损害，但输注后1~2 d 造血细胞消失或减少，2~6 周，注射处骨标本显示，少细胞区域已被纤维组织所替代，上述变化仅见于注射处直径0.6 cm 范围内，未见肺栓塞的功能性或组织学证据，生理学影响轻微。
    
      综上认为，发生骨折的骨头、成骨不全患者、严重骨质疏松患者以及在穿刺部位发生蜂窝组织炎者不宜建立IO，再次IO应避免在同一块骨上操作。