护理抢救记录怎么整？

护理抢救记录怎么整？
                               
                                        2016-02-23 14:00
                                        来源于：网络
                               
                               
                                　护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。
　　为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：
　　①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）
　　②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）
　　③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。
　　护理抢救记录就在病情记录里
　　危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。
　　病区记录包含有抢救记录。
　　病情记录具体内容包括如下：
　　①病人主诉。
　　②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。
　　③治疗、护理措施及实施后的效果记录。
　　④手术记录。
　　⑥专科护理记录。
　　⑦特殊用药记录。
　　⑧抢救记录。
　　看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。
　　护理抢救记录终于浮出水面
　　有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。
　　抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。
　　护理抢救记录书写注意事项：
　　①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。
　　②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。
　　③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。
　　④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。
　　晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！
　　附：常见的抢救记录模式
　　x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.
　　x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。
　　每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。
　　x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。
　　x时x分：除颤记录。
　　x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？
　　记录用药情况。如果心肺复苏持续30分钟以上没有生命体征，由医生判断，再次评估心肺复苏五项指标（颈动脉波动、心音、呼吸、心跳、血压），是否停止抢救。
　　记录：持续心肺复苏xx分钟，仍无自主呼吸与心跳，宣布死亡。
　　参考文献
　　吴欣娟主编.护理管理工具与方法实用手册[M].北京：人民卫生出版社，2015.


来源：医学界护理频道