全面无反应性量表在有创机械通气患者意识状态评估中的应用 ... ...

全面无反应性量表在有创机械通气患者意识状态评估中的应用                                                                            2015-05-22 12:18                                          来源于：网络                                                                                                        昏迷评分是对意识障碍患者进行定量评估的临床工具，具有临床指征量化、简便易行、重复性好等优势。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale．GCS)最早用于评估颅脑外伤患者的意识状态，并得到了很好的推广和使用，但是GCS无法对气管插管患者进行语言功能评估，也无法判断脑干反射，最终影响了评估预后的公正性，降低了其预测效价[I-3]。全面无反应性(Full Outline of UnResponsiveness，FOUR)量表是2005年美国神经危重症医师Wijdicks等…针对GCS缺点设计的昏迷评分量表，该量表去除了语言项目，回避了对气管插管或言语障碍患者意识障碍判定的影响：对运动反应项目中难以判定的刺激后屈曲反应和异常屈曲反应(去皮质状态)进行合并．增加了脑干反射和呼吸节律的评估项目，有助于对建立人工气道的患者进行准确评估。目前，临床上应用FOUR量表评估患者的意识障碍程度的研究正处于起步阶段。本研究旨在应用GCS和FOUR量表对有创机械通气患者进行意识障碍程度评估，比较这两种量表在ICU有创机械通气患者中应用的适用性及准确性．从而提出对上述患者更可靠和有效的评估工具。
 
 
1对象与方法
1．1对象
  采用便利抽样的方法，选取2013年7月～12月我院ICUqk治的建立人工气道并进行机械通气的患者108例作为研究对象。纳入标准：①人ICU时患者即进行气管插管和机械通气；②患者存在不同程度的意识障碍即机体对外界环境的刺激缺乏反应；③年龄18。70岁。排除标准：①应用镇静药的患者；②脑血管意外等导致意识障碍的患者；③患者既往有精神性疾病病史；④人ICU 24h死亡的患者。所有患者或家属签署知情同意书。
   入组的108例患者中，男73例，女35例；年龄20～69岁，平均年龄(49．83+12．71)岁。诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，肺部感染24例，休克19例，重症胰腺炎3例。心肺复苏术后10例，药物中毒18例，多发伤11例。急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ(A—PACHE 1I)为(23．12_+721)分，机械通气时间(12．87+5．57)d，ICU停留时间(16．88_+6．13)d。
 
1．2 方法
1．2．1评估工具
1-2．1．1 GCS
   该量表由Teasdale和Jennett[『51设计，包括睁眼反应、语言反应和运动反应3个计分项目。睁眼反应项目依次计分为：4分=自发睁眼，3分=语言吩咐睁眼，2分=疼痛刺激睁眼，1分：无睁眼：语言反应项目依次计分为：5分=正常交谈，4分=言语错乱，3分=只能说出(不适当)单词，2分=只能发音，1分=无发音；运动反应项目依次计分为：6分=按吩咐动作，5分=对疼痛刺激定位反应．4分=对疼痛刺激屈曲反应，3分=异常屈曲(去皮层状态)，2分=异常伸展(去脑状态)，1分=无反应。GCS评分满分15分，分值越高，则意识状态越好：相反，分数越低则意识障碍程度越重。15分表示意识清楚，12～14分为轻度意识障碍，9～11分为中度意识障碍。8分以下为昏迷。Bruno等『61验证了该量表具有良好的评估者一致性。
 
 
1．2．1．2 FOUR量表
  该量表由Wijdicks等…设计，包括睁眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸节律4个计分项目，总分0一一16分。睁眼反应项目依次计分：4分=眼球追踪／遵嘱眨眼．3分=睁眼无追踪，2分=闭眼但大声刺激睁眼，1分=闭眼但疼痛刺激睁眼，0分=疼痛刺激不睁眼；运动反应项目依次计分：45Y=遵嘱竖拇指／握拳／“V”形手势．33Y=疼痛定位，2分=疼痛致肢体屈曲反应，1分=疼痛致肢体过伸姿势，0分=无运动反应或肌阵挛、癫痫；脑干反应项目依次计分：4分=瞳孔及角膜反射存在，3分=一侧瞳孑L散大固定，2分=瞳孔或角膜反射消失．1分=瞳孔及角膜反射消失，0分=瞳孑L、角膜、咳嗽反射消失；呼吸项目依次计分，43Y=无插管、规则呼吸，3分=无插管、潮式(陈施式)呼吸，23Y=无插管、不规则呼吸，1分=呼吸机支持，自主呼吸频率大于呼吸机频率，0分=呼吸机通气，呼吸频率等于呼吸机频率或窒息。该量表适用于评估患者意识障碍的程度。Fischer等i7一以两个内科ICU为样本．验证了该量表具有良好的信效度，不同评分者评分的一致性(inter．rater agreement)为0．82。
 
 
1．2．1．3脑电双频指数(bispectral index．BIS)监测仪BIS监测仪由美国ASPECT公司提供，BIS包含了原始脑电监护仪的频率、振幅、相位等参数，目前被认为是最能反映大脑皮质功能状况的指标旧l。BIS的数值范围为0～100，0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态下的脑电图状态。一般认为BIS值在65～85时，患者处于睡眠状态，40—65时处于全麻状态，