精神卫生联络护士的培养与实践

精神卫生联络护士的培养与实践                                                                            2015-05-19 16:31                                          来源于：网络                                                                                                      精神卫生联络护士(Mental Health Liaison Nurse，MHLN)，又称精神科联络会诊护士(Psvchiatric C0n．sult Liaison Nurse，PCLN)．是在生物．心理．社会整合观点的理论基础上发展起来的高级护理实践角色，近40年来在美围、英国、加拿大、澳大利亚等国家得到广泛发展[1]。MHLN主要关注综合性医院和一般健康照护情境中心理问题的预防、护理、干预和研究．其角色早期主要服务于急诊部门或对突发事件进行危机干预及转介，近来服务范围扩展至对癌症、中风、心脏疾病、HIV感染者、AIDS患者及酒精依赖患者心理问题的临床处置，以及与其他专业团队的合作和会诊服务[1-2]。为了探索MHLN在国内综合性医院发展的可能性及其角色作用、我院自2005年1月尝试设立MHLN的角色，历经9年的发展，在患者心理健康管理、精神卫生知识普及和护士心理支持等方面起到了积极的作用。现将该角色的选拔、培训、工作方法和实践效果介绍如下。
 
l MHLN的选拔和人事管理
我院于2005年1月，采用全院公开招聘的方式选拔MHLN。选拔分为笔试、面试和心理测试3个环节。笔试主要考核护理专业理论知识和英语阅读能力．通过笔试考核的成员由护理部和精神卫生科医师进行面谈，并接受心理健康水平和人格测评，最终选出MHLNl名。该护士具备8年临床护理经验、心理健康教育本科学历，有良好的身体素质和心理成熟度，善于沟通和协调，自主学习和内省能力强，有独立解决临床问题的能力和开拓创新意识。MHLN隶属护理教育部，立足于精神卫生科．面向全院开展工作，受教育部和精神卫生科双重管理，其中考勤、护士继续教育、奖金发放由护理教育部主任管理，临床实践和专科业务受精神卫生科医师督导。
 
2 MHLN的培训
2．1 临床专科培训
MHLN在上岗后的前2年，除了完成护理教育部设置的全科护理、评判性思维、护理教育和科研、高级实践护士(Advanced Practice Nurse)角色发展和核心能力建设等课程外，还参与本院精神科医师和心理治疗师开展的业务学习、实践督导和教育培训，包括每月1次的心理评估一致性培训，跟随精神科医师进行联络会诊，参与应激识别和风险管理、危机干预和转介、支持性心理干预和简易认知行为干预培训。培训后，MHLN通过精神卫生知识理论考核，能初步识别综合性医院患者常见精神心理问题，如焦虑、抑郁、愤怒、哀伤、恐惧、自杀和冲动，在专科医生督导下完成焦虑抑郁评估50次并通过一致性检验，能够运用治疗性沟通技能和简单的心理干预技术独立开展工作，同时定期接受临床督导。
 
2．2心理评估和咨询资质培训
MHLN先后于2006年7月、2007年11月至中南大学湘雅二院、上海市精神卫生中心学习2～3周的心理测量技术并获取资质证书。参加国家劳动部组织的心理咨询技能培训3个月，并于2006年12月获取二级心理咨询师资格。
 
2．3持续性专业培训
在角色拓展过程中．MHLN定期参加专业团体组织的培训，如心身医学年会、心理护理培训班等。2009年4月，在成都参加了南美国罗马琳达大学国际行为健康创伤团队组织的为期18d的心理急救培训．其中包括紧急事件晤谈(Critical Incident StressDebriefing，CISD)技术[3]。2011年11月，至美国罗马琳达员工精神心理部门进修2个月，学习员工心理健康服务。2012年6月，参加北京协和医院主办的国际巴林特小组工作坊暨组长督导培训。
 
3．1 门诊，厶理评估和咨询
开设心理评估门诊。门诊开设初期，MHLN独自负责对精神卫生科和其他科室转介的门诊和住院患者进行心理健康筛查、焦虑抑郁评估、认知和人格评估，每周5d。随着工作量的增加，心理评估门诊于2011年11月增设心理评估员1名(该评估员的编制隶属于精神卫生科)，MHLN负责培训、指导评估员进行心理评估工作．每周出门诊2d。2013年11月，我院精神卫生科开设病房，MHLN于每周一下午对有需要的住院患者进行个体或团体心理辅导．对出院后仍需咨询的患者于每周二上午进行门诊心理咨询。
 
3．2 联络会诊
MHLN接到会诊电话后．在24h内到被邀请科室进行会诊。先由责任护士介绍患者的一般信息，提出专科需要解决的问题或护士面临的困惑．MHLN查看患者病史并评估患者当前的情绪状态和行为表现、对疾病的认知和态度、应对能力和资源、个性特征等，判断患者心理问题的性质和严重程度。对存在一般心理问题的患者进行心理健康教育、支持性心理干预、简易认知行为干预或家庭干预，帮助患者寻找支持资源和有效应对。对存在严重心理问题、神经症性或精神病性问题、冲动、自伤或伤人风险的患者，转介到精神科治疗，同时给与支持性心理干预。MHLN查看患者之后，与发出会诊要求的护士就患者目前的心理问题和护理要点进行交流，指导护士有效应对并建立治疗性关系，必要时与主管医生或部门内其他成员进行案例讨论并指导心理干预。对心理问题比较突出的患者，MHLN进行跟踪随访并持续保持与主管医护人员的交流，直到患者度过心理危机。
 
3．3临床督导
临床督导(Clinical Supervision)是护士专业能力发展和员工教育过程中必不可少的一部分．通过讨论移情和人际等问题，促使护士更好地理解患者并建立信任合作的护患关系、讨论和寻求问题应对、促进同事相互支持…。2008年7月，MHLN在我院心理治疗师的帮助下．在监护室以巴林特小组[5一的方式开展临床督导工作，督导对象为10名监护室护士。心理治疗师和精神卫生联络护士分别担任组长和副组长。组长和副组长的主要任务是设置小组规则、强调保密原则并确保小组安全、鼓励小组成员分享、适当干预以促进小组讨论的不断深人。操作流程：所有成员围成一圈，由1名护士自发汇报临床遇到的一段困难经历或棘手的案例。由小组其他成员向案例汇报者澄清案例相关的事实，案例汇报者退后，暂不参与讨论，由其他组员表达和反馈在倾听案例过程中自己的感受、反应、想象、假设或不寻常的观点，并对案例中的护患关系做出推断。最后邀请案例汇报者回到组内，总结报告自己对这段经历新的感受和想法。每次临床案例督导时间为1．5h，每2～4周1次，固定地点和时间。共持续18个月。自2012年9月开始，MHLN独立带组，临床督导逐渐推广至全院，护士以自愿报名的方式，定期持续或不定期参加督导。
 
3．4紧急事件应激晤谈
当护士在临床工作中遭遇暴力、冲突、死亡等应激事件时。MHLN根据当事人需要，在应激事件发生48～72h内组织事件经历者进行紧急事件应激晤谈。晤谈前，MHLN讲述晤谈程序和目的，强调保密性，介绍成员相互认识。接着，MHLN邀请每名事件经历者依次描述事件发生时的所见所闻和细节，以及应激事件中个体的认知、行为、情绪反应和躯体症状。然后，由MHLN简单讲解应激的基本知识。将当事人出现的应激反应正常化．鼓励成员探索压力应对方法，指导放松训练、合理休息和饮食。最后，MHLN总结会谈内容，回答问题，对出现明显应激反应的当事人进行随访，必要时及时转介给专业医生，给与药物干预。
 
3．5护士心理健康支持
MHLN对主动求助或转介的护士进行个体心理辅导，辅导次数在1～15次不等，每次咨询时间为30～60min。对心理问题比较突出的个体转介到本院专科医生或其他咨询机构。组织策划员工心理健康支持项目：针对新人职护士，开展为期3—9个月的“手牵手”活动．内容包括新护士之间、新老护士之间的经验分享和困惑答疑，新护士职业价值观讨论、压力应对和人际交往指导：在护士节期间开展工作一生活平衡艺术工作坊，通过对不同年资的护士进行访谈，探讨护士工作生活的平衡策略，将访谈制作成视频后与全院护士分享，提醒护理人员关心自己。举办心理沙龙，讨论压力管理。
 
3．6精神卫生知识培训
MHLN根据临床会诊中遇到的典型案例，在全院范围或科室范围内不定期组织专科教学或讨论，并将经典的案例，分析和临床困难情景的应对指导等内容整理成册，发放给每个护理单元，每季度1册。2013年1月开始．MHLN通过培训培训者的方式进行知识传播。首先招募16名心理评估和干预委员会核心成员，事先设计培训计划，包括5次理论培训和5次案例督导、两周门诊实践、发放自学资料包。培训完成后．将课件和自学资料上传至公共邮箱，供委员会成员下载并在部门内传播知识。理论培训内容主要包括综合性医院焦虑抑郁情绪的识别、自杀和冲动的风险评估、应激和危机干预，门诊实践主要包括心理评估、访谈和治疗性沟通技术的操作演练。在当前医患关系紧张的背景下，MHLN联合精神科医生．于2013年6～12月开展了以“应激和医患关系”为主题的公开课，公开课时间安排在中午，每月1次，每次45min。MHLN每年对工作1～2年的护士进行沟通技能和患者不良情绪的管理培训。
 
 
3．7专业范围的拓展
MHLN担任心理评估和干预委员会主席，负责制订委员会目标和计划，每月组织委员会会议1次，培训和指导委员会成员在部门内开展心理护理工作。MHLN担任浙江省护理学会心理护理专业委员会常务委员，多次受邀到省内其他医院进行授课培训。
 
3．8工作量统计和汇报
MHLN每月向护理教育部主任汇报工作，包括心理评估和联络会诊人数、临床督导和紧急事件晤谈次数、教育培训次数和咨询人数等。每年年底，MHLN向护理部递交心理评估和干预委员会年终总结和下一年的工作计划。
 
4 效果
4．1 完成的临床工作及任务
2005年3月至2014年3月，MHLN平均每年接纳门诊患者1588例次．联络会诊587例次。联络会诊主要涉及医护人员与患者或家属之间存在沟通困难或棘手的关系、患者存在自杀风险或自杀未遂、患者有潜在或存在暴力或冲动、肿瘤患者的心理辅导、对以往存在精神心理问题的患者或术前患者进行心理评估。共开展临床督导58次，讨论案例63个，至今共65名护士定期持续参与督导活动，其中护士长10名，临床普通护士55名。组织紧急事件晤谈8次，其中，护士遭遇患者或家属威胁或暴力5例，护士经历同事死亡1例，护士护理肿瘤晚期的同事2例：接受护士个体心理辅导61例；开展新护士“手牵手’’活动6期；心理沙龙和工作坊4期；累计组织专科教育培训30余次。协助制订了肿瘤患者心理筛查和干预流程、同事支持干预流程和危机干预流程，规范了睡眠质量指数在患者心理社会评估中的运用；培养心理评估员1名、临床督导组长1名。
 
4．2项目评价
 对临床督导项目的评价：以案例讨论为主的巴林特小组有别于传统的教与学的培训模式，深受我院护士认可。2013年9月，对10名持续参加巴林特小组14个月的护士进行访谈，了解其参与案例督导的体验。访谈发现，换位思考是组员参与活动后最深有体会的改变，不同的角色和立场开阔了组员的思维视角．部分组员表示冲突处理和问题解决能力得到了提高。其次，巴林特小组为组员提供了安全的环境，有利于组员抒发负性情绪并获得同事的理解和支持．缓解了职业压力。
  对培训培训者项目的评价：2013年12月，自行设计问卷，对培训项目的效果进行评价。16名中8名认为提高了自我意识，6名认为提高了心理评估和干预能力．2名认为提高了交流沟通能力。精神卫生知识考核由原来的平均63分增加至92分。至今，参与该项目培训的人数增加至53名，除供应室外，每个楼层1～2名。
 
4．3对MHLN角色功能的评价
 通过方便取样，全院共发放问卷150份，回收140份，其中工作1—2年的护士27名、3～5年护士39名、6～10年31名、10年以上43名。75％的护士认为，MHLN最重要的角色功能是临床实践的指导者，其次是咨询者、教育者和资源联络者。其中，联络会诊、对棘手案例的分析讨论、临床困难情景的应对指导、巴林特小组的督导，对临床护理工作最有帮助。护士希望MHLN更多深入临床进行指导，建立具体可操作的心理干预流程，提供工作和生活相关的压力管理培训。
 
5讨论
5．1 设立MHLN的必要性和可行性我国综合性医院患者的精神心理问题比较突出，精神卫生专业人员缺乏，而非精神卫生专业医护人员的精神卫生知识和技能不足，导致了综合性医院精神卫生服务需求得不到满足[6]。20世纪90年代，WH0组织15个国家和地区同时进行一项关于综合性医疗机构就诊者中心理障碍的多中心调查研究，结果显示，心理障碍平均患病率为24．2％[7]。而大部分综合性医院精神卫生服务是由精神科医师以联络会诊的方式进行．会诊基于生物医学模式，以药物干预为主，且会诊率较低[8 ]。专科护士提供的专业化护理，可以弥补常规医护工作的不足[9]。然而，我国精神科护理实践的角色还比较单一，绝大多数集中在精神专科医院，执业范围也偏重于精神疾病护理，心理健康保健职能不明显[10]。因此，有必要在综合性医院和一般照护情境中设立精神卫生专科护士。有研究[11-12]发现．MHLN在非精神科照护情境中起着举足轻重的作用，有利于非专业人员及时获得专业支持．尤其是帮助应对和管理合并复杂问题和严重精神心理问题的患者，处理危机、提供教育、发展员工技能、增加员工自我意识，以及对患者心理问题的理解，改善护理质量。实践证明，我院MHLN通过门诊和联络会诊直接服务患者，通过困难情境的应对讨论、临床督导、培训培训者等方式，发挥指导者、联络者、咨询者和教育者的功能，帮助临床护士提高反思和自我意识、增加换位思考和应对能力，起到了间接服务患者的作用。我院MHLN的角色弥补了传统精神科医师联络会诊的不足，突出了生物．心理一社会整合的医学模式．
 
5．2发展并完善MHLN的教育内容和培训体系
目前．国内外MHLN的课程设置和教育内容没有统一标准。Minarik等[13]基于国际社会精神卫生联络护士的核心课程，联合美国精神卫生联络护士实践标准，总结并推荐MHLN完成4个层次的基本教育内容，包括研究生基本课程、高级实践护士核心课程、精神科专科护理和精神卫生联络会诊亚专科的培训。与美国相比，国内受临床教学资源、教学师资、教学条件以及理论教学和临床实践时数的限制，精神卫生教育体系仍处在萌芽的状态口[10]更没有MHLN的专业培训项目或实践基地。因此，有必要发展和完善国内精神卫生教育体系，探索并设置一套适合国情的MHLN的培训方式。我院MHLN的培训参考了心理技师的培养模式，采用了临床专科培训、心理评估和咨询资质培训，以及持续性专业培训相结合的方式。该培训方式在提升MHLN的理论知识、实践技能，以及角色拓展方面起到了较好的作用。
 
5．3 MHLN的发展策略
临床护理专家(Clinical Nursing Specialists，CNS)作为高级执业护士的重要角色，对促进护理学科的独立和医疗保健水平的提高起到了重要作用[9]。近几年，国内一些医疗团体陆续设立临床护理专家的角色，但在定位、人选标准、职责要求上各不相同，且存在不同程度的角色概念模糊、工作职责模糊、自主权不够等问题Ⅵ。我院MHLN作为临床护理专家的角色之一，在角色发展过程中同样经历了一些困难。在角色设立初期。MHLN面临精神卫生理论知识和实践经验的不足和闲惑，比较机械地运用心理测验工具对患者进行心理评估。随着理论水平的提升、实践技能的增加和人格的成熟，我院MHLN尝试拓展其他角色功能，但同时也面临了时间和角色的冲突。如门诊工作量的饱和影响到联络会诊、教育、督导和咨询等工作的开展，加上我院MHLN受护理教育部和精神卫生科双重管理而存在不同程度的角色界限模糊。在精神卫生科、护理教育部和人事科的共同协商下，增设1名心理评估员，解决了角色和时间的冲突问题。我院MHLN没有行政职务，在新项目开展和项目协调方面容易遇到困难，自主权欠缺。Lum [15]建议，全面考虑结构、过程、人和文化等综合闪素，有利于促进护理专家的发展，首先要做结构性革新，如明确定位MHLN的核心能力、角色规范、职责、晋升机制、行政职务、奖金报酬，以及物理结构(办公室、教育设施等)和资源预算。其次是过程测试，如开展先导计划，先测试、再评估、最后全面推行。我院巴林特小组的临床督导和培训培训者项目采用了过程测试的先导计划，先小范罔实施，反馈证实了项目效果后．逐步推广至全院。人的因素主要在于提高MHLN的理论和实践素质，可以设立持续性学习制度和学习资源，培养自学责任，设立专家小组，讨论并制订规范化临床护理实践标准。最后是培养专业问责文化．提高MHLN的责任感和成就感，建立电子信息网络、促进MHLN对新信息的掌握和有效决策，推行循证护理，以不断提高护理质量[16-17].
 
6 小结
我院MHLN的设立拓宽了高级护理实践的角色范畴，探索并提示了在综合性医院设立MHLN角色是可行的，该角色在临床中承担了指导者、咨询者、教育者和联络者的功能，对患者心理健康管理、精神卫生知识普及、员工支持等方面起到了积极作用。本研究还存在诸多不足，如缺少来自患者、家属和其他医疗团队成员对陔角色的评价，缺少结果指标的监测和评价，如患者心理问题的改善情况、患者满意度、冲突或纠纷解决率等，有待于进一步研究。