神经外科后颅窝颅底手术的护理配合

顾建文教授，解放军306医院
特殊的解剖位置及功能决定了神经外科后颅窝颅底手术具有高风险、高难度的特点，手术室护士作为手术的参与者、配合者和监督者，在预防和阻止手术室护理风险事件的发生中起到核心和关键的作用。及时发现、规避手术护理中的风险，是保证、提高护理质量，提升医院医疗质量的重要课题。由于手术室洗手护士的低龄化及护理经验不足，安全防范意识差，缺乏相关的法律知识等，使巡回护士工作压力和风险变得越来越大。因此，配合神经外科后颅窝、颅底等高风险手术的巡回护士，应有一定的工作经历和能力要求，方能适应专科手术的快速发展需要和确保手术患者的安全。
掌握过硬的专科理论知识熟悉脑和脊髓的解剖、正常生理功能、病理生理以及神经外科常用手术入路、体位、手术步骤。对配合的手术有预见性和计划性，做到主动配合手术，而不是盲目、被动地执行医嘱。


具有灵活的分析判断能力和应急反应能力掌握手术常用仪器设备的使用和保养，对使用的各种仪器设备、器械做到心中有数。密切关注手术进展，一旦出现异常情况，及时作出准确的判断，果断采取有效的抢救措施，确保手术安全。
具备娴熟的抢救技术熟练掌握各项护理技术操作及急救药物的使用方法，熟悉危重患者的抢救方法，如脑疝患者正确使用甘露醇等药物的同时，必须抓紧时间开颅减压，解除脑疝; 动脉瘤手术中瘤体破裂时，及时提供合适的动脉瘤夹，并保证两套吸引器，充分暴露术野，加快输血输液。掌握各种输血方法，并能熟练掌握术中自体血回收技术，使术中回收的自体血能及时清洗回输，维持患者生命体征。鞍区占位手术出现尿崩症时，正确使用药物，根据尿量、生命体征、血气分析按医嘱及时补充液体和电解质，防止患者虚脱或电解质紊乱。


具体要注意以下几点：
术前访视。术前1 d 手术室护士根据手术通知单，查阅电子病历，了解各项化验检查结果。到病房访视患者，熟悉患者的一般情况，如意识、瞳孔、语言、视、听、肢体感觉和活动方面有无障碍或改变，既往史、手术史、过敏史等，做好术前评估。向患者及家属提供有关麻醉、手术、护理方面的信息，重点介绍术前准备、体位要求及注意事项，以亲切、真诚的态度和多元的知识取得患方的信任，减轻心理负担，增强战胜疾病的信心和安全感，以最佳的状态接受手术。访视过程中患者或家属提出的问题会超过访视护士所了解的范畴，如麻醉风险、治疗方案等，回答不当会给患者带来负面影响，达不到访视目的，甚至出现医疗纠纷，所以访视护士要有一定的防备心理，给自己留有余地。
加强安全管理和患者核查。患者入手术室后，手术医师、麻醉医师、手术室护士三方应核对手术通知单、腕带、病历信息、MRI 或CT 放射片、手术名称、手术部位等，检查瞳孔大小、患者皮肤完整性。意识障碍、语言及视听障碍的患者及老人、小儿必须与家属核对无误后方可接入手术室。协助患者移动、过床、等待麻醉的过程中，注意保护患者安全，适当约束，防止坠床等导致的身体伤害。在麻醉开始前、切皮前、患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同执行手术安全核查，确保正确的手术患者、手术部位和手术方式。


手术间内备好专科急救药品，如肾上腺素、多巴胺、阿托品、硝酸甘油、甘露醇等，必要时准备氯化钾、硝普钠等，胶体液准备500 ～ 1000 ml。
备好显微镜、双极电凝、电钻、铣刀、磨钻等开颅手术用的仪器，如出血较多应备双套中心负压吸引装置及自体血回收机。
麻醉配合。遵医嘱正确使用麻醉药物，协助气管插管，深静脉、动脉穿刺置管。妥善固定各管道，确保术中安全，不脱出、不打折。麻醉完毕用金霉素眼膏挤入患者眼内使双睑闭合，并粘上3 M 贴膜，防止角膜暴露时间长，干燥引起角膜炎或术中不当操作擦伤角膜，双耳塞上棉球，防止消毒液和血液流入眼和耳内。
手术体位摆放。良好的体位摆放是保证手术成功的重要前提。神经外科手术精细、时间长、体位要求高、风险大，要求护士仔细、认真，保证护理工作质量。同时，合适的体位配件是摆好体位的关键，术前必须了解手术方式、入路和体位，根据患者的身材、体型、手术部位等准备好体位配件。巡回护士应与麻醉、手术医师共同安置好体位，保证呼吸通畅，维持循环系统的稳定，充分暴露术野，使患者舒适安全，避免神经韧带损伤。估计手术时间长时，在摆放体位前给受压部
位均匀喷洒皮肤保护剂，局部按摩1 min。术中在不影响手术的情况下每隔1 ～ 2 h 对受压的部位活动、按摩1 次，避免或减少压疮的发生。
物品清点。手术前、缝合硬脑膜前后、缝合头皮前必须认真清点手术台上的所有器械、物品，尤其是脑棉片、头皮夹、缝针、小纺纱等，每次清点数目准确、记录及时，避免物品遗留体内，酿成差错事故，造成医疗纠纷。
感染控制。多数神经外科手术时间较长，感染机会增加，术中严格执行无菌技术操作，对已污染或怀疑污染的器械、无菌手套、手术衣等必须更换，手术台上的无菌单潮湿时应及时加盖无菌单，暂时未用的器械用无菌单遮盖。控制参观人数和人员的走动。术前30 ～ 120 min 按医嘱使用抗菌药物，手术时间超过3 h 或术中出血量大于1500 ml 时追加1 次抗菌药物，预防或减少感染的发生。
术中观察。密切观察患者生命体征、手术进展及术中出血、输液、输血、尿量。根据手术部位不同明确重点观察内容，脑动脉瘤患者，麻醉前应减少刺激，避免激动，注意血压变化，防止血压骤升骤降，导致动脉瘤破裂; 脑干周围手术的患者应密切关注其心率、血压，及时发现分离肿瘤时牵拉脑干或电凝止血功率过大热传导至生命中枢引起心率、血压骤变，甚至心跳骤停; 鞍区占位手术注意尿量的变化，术中发现异常及时向手术医师和麻醉医师汇报，采取有效的处理措施，保证患者安全。
液体管理。避免输入过多的液体尤其是晶体液，循环负荷过重会导致脑压增高、脑肿胀。颅内压过高的患者，一般在锯开颅骨前后快速静脉滴注甘露醇，防止切开硬脑膜时引起脑组织挤压伤或脑疝形成。注意观察液体输注，避免空气栓塞和液体外渗。
护理记录。各种护理记录单要及时、如实填写。尤其在抢救患者时，抢救时间、各种操作、用药、病情变化等必须严格按照卫生部护理文书书写规范及时、准确记录，并与麻醉记录、手术医师记录吻合一致，不可随意编造和涂改。


术毕查看患者瞳孔、皮肤受压情况，标识各种管道。与病房护士重点交代麻醉和手术方式，患者意识、瞳孔、生命体征、皮肤受压情况，术中出血、输液、输血、尿量、各种管道、伤口引流情况。病房带入未使用的贵重物品、放射片等如数归还，在交接本上详细记录，双方护士签名，避免发生纠纷。
术后2 ～ 3 d 到病房随访，了解患者切口愈合、恢复情况，皮肤完整性及患者对手术室护理质量的效果评价。为患者做适当的健康教育，帮助患者以最佳的状态度过术后恢复期。同时征求患者的宝贵意见和建议，以利于提高手术室护理工作质量。