如何有效提高手术室效率

如何有效提高手术室效率一直是医院管理者们共同关心并研究的课题。手术室是医院的重要医疗资源，也是医院进一 步发展，提高运行效率的瓶颈。
       本文指出手术室的配置和运营非常昂贵，且外科手术需求对手术室空间和时间的竞争日益激烈，因此，需要实施更加有效的手术室时间管理，以降低成本，并提高患者、医生和工作人员满意度。在手术室建立关于准时开台、接台（周转）时间、 手术取消率等标准指标，并定期统计公示非常有必要，可以使手术团队充分了解各自存在的问题，持续改善患者治疗质量、 降低医疗成本和提高工作效率。本文还提出健康的手术室工作环境有助于更好的提高效率，其标准包括：有技巧的沟通、 真正的合作、有效的决策制定、合理的人员配置、有意义的认可及优秀的领导。
       本文围绕提高手术室效率进行了系统分析，强调手术室效率提高需要整个团队的积极参与及合作，同时，患者安全永远是第一位的。管理者如何创建健康的环境及优秀的文化，使每个人都积极、负责地参与工作，是值得国内手术室领导者思考的问题。本文总结内容可对我国手术室临床护理工作提供指导和帮助。
摘要：
手术室的高成本/高收入环境要求管理者特别注意审查并降低成本。在手术室中，非劳动力成本节约（即在无工作人员将被解雇或重新分配情况下实现成本节约）通常最容易识别。手术室的运转成本受手术开始时间、周转时间、取消率、充足供应品、设备和人员配置的影响。手术室效率低下可增加成本，并导致患者、医生和工作人员不满。本文描述了影响手术室效率的概念，并展示了工作人员的积极参与对达到理想结果的重要性。



评估表现
       Donabedian的概念框架被用作质量评定和医疗服务改善的路径图。Donabedian的结构、过程和结局模型中包括躯体、生理和社会功能。该模型的优势之一是其固有的灵活性，有助于广泛应用于医疗系统中。除灵活性外，该模型也广泛应用于评定医疗过程方面。例如，围手术期环境可被视为操作发生的场所（即术中阶段），也可包含术前、术中和术后区域。必须认真检查环境，评估环境是否有利于患者护理各方面工作的开展，这是手术成功所需要的。

       维护患者安全也是手术室护士的一项重大责任，保证安全既是至高无上的，同时也可影响效率。手术室环境需要加快工作速度、提高工作效率以及足够的人员配置。缺乏足够资源和正确流程可能对患者安全和手术室效率构成威胁。联合委员会建立了国家患者安全目标，其中明确指出对患者安全的预期。在围手术期环境中平衡速度、效率与患者安全势在必行。联合委员会的患者安全目标推进了患者安全方面的改善，包括
● 正确识别患者，
● 改善团队成员之间的沟通，
● 安全使用药品，
● 安全使用警报，
● 预防感染，
● 识别患者的安全性风险，以及
● 防止手术中的错误。

       参与操作医生的效率提高，最终将转化为有时间进行更多操作或提前完成操作。由于用于协调医生与医院安全性目标的模型不同，可能需要使
用不同的策略来保证其积极参与。两个最常见的医生与医院之间的关系模型为雇佣模型和专业协议模型。一些医院会同时使用这两种模型。在很多以医生作为雇员的医院，在与组织和科室目标相关的协议中嵌入了财务激励的机制。无论使用何种模型，未能达到某些效率目标可能导致阻断时间减少或安排一天中首次操作的能力降低。建立包括医生领导者、手术室护士领导者和医院管理者的高效能手术室委员会可能有助于创建指南和问责制度。



评估效率的标尺
       定义用于衡量效率的标尺有助于团队成员理解结果改善的必须条件。在手术室中，这些标尺包括按时开始百分率、周转时间以及操作取消和推迟数。创建一个展示和讨论这些衡量标尺的公示板有助于教育和激励手术室团队。公示板可能包含所有衡量标尺，也可能仅有最重要的标尺。表1是公示板示例，其中衡量了3个月期间的按时开始百分率、 周转时间和取消率。


按时开始
麻醉临床主管协会（Association of Anesthesia Clinical Directors，AACD）将手术室开始时间定义为患者进入手术室的时间 。AACD 承认关于这一定义仍存在很大争议， 并且，所有利益相关方清楚了解机构对开始时间的定义是非常重要的。确定按时开始的发生率要求对手术推迟的原因进行记录，因为这一信息可对手术室积极改善过程至关重要。手术推迟的原因很多，包括患者问题（如患者未准备好）、系统问题（血液未准备好、设备故障）和执业者问题（如医生迟到、安排不当）。在对选定的时间段进行记录后，管理者应确定手术推迟的前三位原因，并制定一个流程改进计划来解决这些问题。解决前三位问题后，管理者还应确定所有其他仍需解决的问题。为了朝正确方向努力并推动进一步改善，有必要向医生和工作人员解释结果。


周转时间

       AACD将周转时间定义为前一位患者离开手术室至下一位患者到达手术室进行后续操作的时间。通常将这一时期描述为前一位患者被推出至下一位患者被推入的时间。完成周转过程涉及参与行动的整个团队，包括清洁手术室和配备需要的供应品与设备，以及保证患者、外科医生、护士和麻醉专业人员准备就绪。

       对不同类型操作明确预期的周转时间十分重要，要考虑到一些操作需要很长的准备时间，而另一些操作则不需要。在确定周转时间后，工作人员应记录周转推迟的原因，并基于该信息实施表现改进计划，纠正不足之处。围手术期工作人员和领导者必须留意最有利于手术室达到快速周转的方式。由于任务的完成是由不同工作人员同时进行的， 可能需要一些并行处理。例如，如果一位作为辅助者的护士帮助准备手术室、辅助物品清点和手术室周转，为无菌区域提供其他供应品并在出现问题时排查故障，则巡回注册护士就有足够的时间照顾患者。



操作取消和推迟
       无论何时，只要有操作被取消，必须记录取消原因。回顾同一时期内计划的操作总数和取消的操作总数得出取消率。取消原因包括患者需要被送至门诊出院，患者未到达接受手术或不符合NPO要求。Ferschl等于 2005年发表的一项研究提示，术前在门诊见到患者可减少手术日操作取消并减少推迟。取消率高导致不良后果，并会引起患者和工作人员的不满。操作取消会增加手术室不必要的成本，并导致不必要的准备、器械灭菌和供应品等方面的浪费。减少操作推迟可提升手术室计划的有效性和并使手术室的使用率达到最大化。

       应对与手术经验相关的流程及其如何影响表现进行评估。例如，准时将患者送入手术室并进行操作在很大程度上依赖于现有流程，流程中应明确工作人员的职能和预期。明确团队成员见到患者的时间有助于提升关于团队预期、促进周转和发现推迟原因的透明度。下面是一个时间表示例。

● 7:00 AM ：外科医生见到患者。
● 7:15 AM ：麻醉专业人员见到患者。
● 7:25 AM ：巡回注册护士见到患者。
● 7:30 AM ：患者到达手术室。




       建立这样的时间表有助于正确记录推迟事件，然后可总结并用于创建目的为提高手术室效率的改进计划。如果科室的政策或实践指出，只要物品尚未准备齐全，患者就不能被送入手术室，则更易将设备、器械和供应品未能及时就位视为操作推迟的原因。

       这些预期时间表的核心在很大程度上依赖于患者、团队、操作是否准备就绪以及操作在何处进行。例如，很多机构在术前区域做出巨大投入，保证患者在手术前一天准备就绪。术前门诊可能对降低围手术期风险有重大益处，因为在手术前一天患者接受了评估，特殊需要也得到解决，从而减少了手术推迟和取消。取消和推迟会对手术室造成经济损失。由于可能没有其他操作恰可在这一时机进行，故无法在最后一分钟使空房间得到利用，这种情况导致手术室时间损失。 取消和推迟也可增加工作人员的非工作时间。总之，术前准备有助于实现手术室资源利用的最大化。护士可以
进行远程或面对面的术前评估，也可使用决策树识别需要医生做进一步评估的患者。在术前评估中，患者可以接受关于其操作以及术后指导的教育。护士可获取重要患者信息，如过敏史、既往手术史和合并疾患，回顾并重新调整用药，还可指导患者在手术当日早间停用哪些药物。


患者满意度

       在医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的一个医院价值型采购 （Hospital Value-Based Purchasing，VBP） 项目中， 性能指标之一是患者满意度。医院消费者对医疗服务提供者和系统的评估（Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，HCAHPS）是首个标准化、公开的关于患者对接受治疗的看法的报告。HCAHPS创建了一个新的透明度级别，允许消费者访问信息（也就是机构的HCAHPS评分），他们可以利用这些信息决定自己希望在哪里接受治疗。理解手术室效率如何影响患者体验是非常重要的，因为未达成的期望（如推迟）影响了患者体验，并进而影响机构的调查结果。通过使用有技巧的沟通管理患者期望有助于消除一些负面影响。
       提供较佳的患者体验并保证良好的HCAHPS评分是非常重要的，因为患者前瞻性作出在何处接受治疗的决策时， 能够看到患者对特定医院的满意度评分并决定是否在此接受手术。此外，HCAHPS评分也可直接影响机构的报销。 HCAHPS评分还可以两种方式影响财务 ：如患者选择在另 一机构接受治疗，则该机构营业额减少，对患者治疗已产生的费用，从 CMS获得的报销较其他支付方减少。
       很多因素影响患者对护理的满意度，护士满意度是影响患者评估的一个重要因素。Vahey等发现，如护士身处良好的用人环境、得到管理支持且与医生之间有良好关系，则患者对其护理报告满意度较高的可能性增加 1倍。 护士领导者应思考日常工作，并牢记其领导才能是影响护理工作环境质量的一个重要因素。


结果

       建立并经常公布按时开始、周转时间、取消率以及任何其他可衡量的目标很有必要，这样可使团队对工作有所了解。 如达到有利结果，给予嘉奖。如未见效，请评估数据并确定是否有改进机会。获取良好数据的能力对手术室质量改进目标是至关重要的。突出为完成目标而做出所有努力的结果的公示板，是调动工作人员积极性的有效工具。