未来手术新模式/日间手术

未来手术新模式/日间手术
                               
                                        2016-06-29 16:14
                                        来源于：网络
                               
                               
                                近年来，国家卫生计生委对日间手术十分重视。今年年初，在国家卫生计生委下发的《关于进一步改善医疗服务行动计划的通知》中指出，医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，应将诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的择期手术，逐步改为日间手术，以提高病床周转率、缩短住院患者等床位时间。
 
随着外科技术、麻醉和快速康复外科理念的进步，日间手术发展迅速，适合开展日间手术的疾病和手术方式范围逐步扩大，一些相对复杂的择期手术也纳入到了日间手术范围。2013年英国择期手术中开展日间手术的比例达到75%左右。
 
日间手术的概念在不同的国家和地区存在区别。英国国家健康系统将日间手术定义为在同一天内入院和出院的计划手术，其他国家多指在24 h内入院和出院的择期手术，内镜和放射介入不纳入日间手术范畴。随着国家医药卫生体制改革新政策的推进，日间手术的优势突显，开展日间手术在国内有星火燎原之势，但迅速发展日间手术需要
日间手术的优势：
第一，日间手术通过建立临床路径，医疗护理流程可采用类似“麦当劳”加工过程的“高效、可计算性、可预测、控制”四维度评价体系，大大提高医院的服务效率。“麦当劳”模式也适用于日间手术的术前流程，在门诊完成必要的术前检查和有计划的预约手术，能够提高手术室的运行效率，提高病床使用率和麻醉水平，并可提高医疗服务的性价比，比如每张床位日产生的效益，最终实现优质医疗资源利用的最大化。
第二，减少患者医疗费用和改善看病感受。日间手术中心多采用“一站式”服务，提高患者的就医感受。患者接受日间手术，减少了术前等待时间；预约手术和手术后即可回家，减少了对日常生活和工作的影响。并且，国内目前优质医疗资源分布不均衡，集中在少数大型医院，开展日间手术可以让更多的患者获得优质的医疗服务，并可减少因等待床位而取消手术进而可能出现其他急症的风险。
第三，日间手术实施快速康复外科理念，可提高临床效果。日间手术能够降低与住院时间延长相关的并发症，包括静脉血栓形成、医院获得性感染等。
日间手术的术式：
纳入日间手术的术式需要充分考虑其手术时间和术后康复时间。当然，这些与日间手术中心的流程、外科医生和麻醉师的能力和经验有很大的关系。
 
适合做日间手术的术式需要有手术时间短、术后并发症少、失血少，术后疼痛、呕吐可通过简单方法予以控制，无影响出院的手术或者麻醉因素。国内医院日间手术中心大多开展了普通外科、骨关节科、泌尿外科、眼耳鼻咽喉科、妇产科、血管外科等专科手术，开展的手术方式有60余种。
 
开展日间手术面临的挑战：
日间手术在西方国家发展早，模式比较成熟，其产生的原因是这些国家的医疗和医院保险体系所决定的。国内开展日间手术的医院逐步增多，运行模式各异，发展规模不平衡。因此，医院如何选择日间手术运行模式，准入合适的日间手术术式，开展安全的日间手术，充分展现日间手术的优越性，获得医院和医生、患者、医保支付体系三方的共同认可，是促进日间手术的发展面临的挑战。
日间手术中心运行模式： 
医院开展日间手术可以有多种运行模式，即所谓的集中收治、集中管理模式和分散收治、分散管理模式。
 
前者建立功能独立的日间手术中心，分为日间手术病房、日间手术室、术后复苏室、预约接待中心等功能区，配备与之相适应的医护人员队伍，能够处理常见的术后问题（如术后疼痛、呕吐），形成高效率的日间手术运行方式。同时，日间手术中心通过与专科和专科手术医师的协作，形成一支稳定的日间手术医师、麻醉医师团队，手术医师和麻醉医师在手术和麻醉过程中能够执行快速康复外科理念。
 
分散收治模式是由愿意开展日间手术的专科安排部分床位来开展日间手术。从目前欧美和国内开展日间手术的医院来看，拥有独立日间手术中心的医院发展较好。
 
因此，可以认为医院在启动日间手术时，首先建立独立的日间手术中心，有利于建立完善的日间手术运行流程，高效率地开展日间手术。
 
但从临床医学发展趋势来看，内镜和微创技术已成为21世纪临床医学发展的里程碑，快速康复外科理念逐步融入到外科和麻醉医师的诊疗过程中。围手术期的干预越来越简单，“无痛”手术和预防性使用术后止痛方法，预防术后呕吐，减少液体输入，术中和术后尽可能减少使用胃管、导尿管、引流管，术后尽早恢复进饮进食等方法，大大促进了患者的术后康复。内镜和微创技术将推动日间手术运行模式由“集中收治”转向“分散收治”，各个专科独立开展日间手术，但需要一个发展的学习曲线。
日间手术术式准入：
从概念上讲，能够在24 h内完成入院、手术并达到出院标准的术式，均适合于日间手术。其取决于3个因素：
①医院手术设备和相关条件的支撑是开展日间手术的前提条件，如开展膝关节半月板损伤修复术需要关节镜，开展腔镜甲状腺大部分切除术需要清晰的腹腔镜系统，这与医院级别和专科发展水平密切相关。
②外科医师和麻醉师是日间手术的具体实施者，日间手术术式的难易程度取决于医院从事日间手术医师的外科技术和麻醉技术能力。
③患者出院后回家能够获得必要的医疗监护和康复指导是开展日间手术的必要条件，如果患者出院后能够获得接受过日间手术专门培训的全科医师的指导，则可开展较大难度的日间手术，如腔镜甲状腺癌根治术、腹腔镜胃底折叠术等。
因此，不同级别的医院都可以开展日间手术，但需要科学选择与日间手术室条件、手术医师和麻醉师技术能力、患者出院后回家可获得的医疗监护和康复指导等条件相适合的术式。
◆ ◆ ◆
医疗费用和医保支付：
医院有发展日间手术的动力，但医保体系支付日间手术医疗费用的政策往往滞后，阻碍日间手术的发展。日间手术运行模式采用了在门诊完成必要的术前检查，取消了住院术前检查和手术等候时间，建立日间手术临床路径，采用快速康复外科理念减少了围手术期用药和抗生素使用，因而能够降低床位费用、非必要的检查和药品费用，减少医疗总费用支出。
医保支付体系支持日间手术，才可能普及日间手术，惠及广大患者。但医保管理者对开展日间手术有两大担心，一是顾虑日间手术是门诊手术，本来在门诊可以做的手术，转为日间手术，增加医保支付总额；二是顾虑开展日间手术与国家医改政策方向的“分级医疗”背道而驰，三级医院做二级医院的手术。
因此，发展日间手术需要有一个全国或者区域性的日间手术准入标准和发展规划，建立与医保支付体系相适应的各级医院日间手术准入术式和支付方式，既能够提高医院效率，患者能够更方便地享受优质医疗服务，又能够降低医疗总费用，包括减少医保支付费用和患者自费部分。这样，医保体系能够支持患者选择日间手术、欢迎医院开展日间手术，最终给予日间手术更大的医保支付支持。目前有部分城市的医保支付体系开始支持日间手术发展，取消了日间手术的起付线，实行按规定病种或者术式的日间手术医疗费用的固定支付比例进行支付。
◆ ◆ ◆
医疗安全和患者愿意
患者是日间手术的对象，是否愿意接受日间手术需要由患者选择。日间手术不同于国内传统的住院手术，传统住院手术的术前检查、术后康复均在医院进行，平均住院时间在10 d左右，住院期间每天有医生护士面对面的沟通交流，患者感觉安全。而日间手术需要在门诊完成术前检查和等候手术，术后恢复几个小时后需要回家，在家进行后续的康复。因此，接受日间手术的前提是需要患者和公众认可日间手术是安全的和术后康复指导是方便可及的。
 
基于国内目前的医疗服务体系，社区医疗和家庭全科医师服务未能完全与西方接轨的现状，日间手术患者出院后回家康复面临一些不确定性问题，包括不能很便捷地接受全科医师的术后监护和康复指导，不能方便获得术后换药、拆线或者拔除引流管等后续治疗，这其中也隐藏着一些医疗安全隐患。
 
尽管国内的日间手术中心建立了通用的术后电话随访机制，可以解决患者回家康复过程中遇到的多数问题，但依然是不便利的。西方国家日间手术占择期手术的75%，与其住院医疗费用高昂，患者愿意选择可节省费用的日间手术，以及有完整的家庭医师服务体系，术后回家康复能够获得便捷的康复指导服务有较大的关系。国内大力发展日间手术，需要依赖社区医疗和家庭医师服务体系的建立。
 
日间手术围手术期手术死亡率约1/66500，具有较高地安全系数，且感染并发症的发生率明显低于住院病人。但日间手术的安全开展必须具备良好地设备条件、合格规范地日间手术团队及体制以保障医疗安全，并通过相应地规范性文件和临床路径以明确进行日间手术的种类、术前准备、手术后处理方式、离院标准等，从而避免了潜在的安全隐患。
 
病人的选择：
日间手术不同于传统手术模式，手术病人应严格筛查，以确保病人条件符合日间手术规范性要求，确保病人安全。
 
适合日间手术程序的病人一般应符合以下条件：
（1）身体状况按美国麻醉协会（ASA）标准选择I~II级病人，无明显心、肺疾病，但目前也有观点认为只要并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下，ASA III级病人亦可接受日间手术；（2）年龄一般应在65岁以内；
（3）手术时间一般不超过3小时；
（4）平诊的择期手术、腔镜手术或检查，估计术后不发生大出血、呼吸道梗阻及术后疼痛不剧烈等严重并发症的病人。
 
急诊手术是否适用日间手术模式，目前观点不一。有研究认为在拥有经过严格训练的急诊护理专家、麻醉师及手术师的前提下，可以考虑设置急诊日间手术单元，这一设置不影响治疗安全，且病人的舒适度更高。
 
部分病人不适合日间手术，如：
（1）入胸、腹、颅腔等的手术，腔镜手术除外；
（2）术后居住环境差，伴不稳定型癫痫、严重精神病病人或依从性低的病人等；
（3）独居的病人。
术前准备：
日间手术病人一般状况好，诊断明确，且多为择期手术，手术时间短，手术风险相对较小，术后并发症发生率较低，这容易使医护人员麻痹大意，忽视了术前准备的重要性，进而给病人带来生理及心理上的损害。因此，应做好充分的术前准备，以最大程度地降低术后并发症的发生率。
 
>>>>
 详细了解病人的既往病史
 
(1) 针对高血压病人，术前必须了解其治疗措施及效果，不同药物会对麻醉产生不同的影响，如常用的利血平、可乐定可降低吸入药的最小肺泡气浓度、降低心率、抑制应激反应及体位性低血压，利尿药可能导致低钾血症及低血容量。目前认为除利尿药、单胺氧化酶抑制剂外，降压药物一般均应持续用到手术日晨，使血压控制在正常高值水平以下。
 
(2)糖尿病可增加病人在围手术期的心脏并发症、呼吸系统并发症及术后伤口感染率的发生风险，术前应密切监测，并使空腹血糖正常范围，且无酮症和酸中毒，术后也应定时监测。
 
(3) 冠心病病人，应注意控制早搏，维持心率稳定，改善心脏功能。
 
>>>>
 了解病人既往手术史、用药史
 
既往有腹部手术史、腹腔粘连较重的病人是腹腔镜手术的禁忌证。一般认为术前用阿司匹林、潘生丁或华法林者，应至少停药7d，但目前并无明确的循证证据。
 
>>>>
 完善的术前检查
 
日间手术病人术前检查一般参考传统住院手术，包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性指标、心电图、胸片等，且各项化验检查均应在手术前1～3d完成，已逾7d者须重查。胸外科手术或呼吸功能障碍者，应加做血气分析及肺功能检查。
 
目前对日间手术病人如何进行术前准备没有相应的指南，观点不一，且未形成基于循证医学证据的共识。2012年一项包括73596例择期疝修补手术病人数据的研究显示，检查与否或结果异常与否与术后并发症的发生率没有相关性，而另一项研究则显示年龄、高血压、心律失常、冠心病、糖尿病是术后并发症的独立危险因子。因此，对低风险的日间手术病人，术前检查不排除存在滥用的情况。
 
>>>>
 延缓手术
 
目前一般认为，凡遇下列情况之一，日间手术应延缓实施：
(1)血红蛋白≤70g/L；
(2)血小板< 100×109 /L；
(3)纤维蛋白原< 2.0g/L；
(4)血钾< 3.0mmol/L；
(5)血钠≤125mmol/L；
(6)未明原因且未经正规治疗的严重心肌缺血或严重心律失常，如心动过缓< 50次/分、室上性心动过速> 130次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞、频发室性过早搏动> 30次/小时 或> 5次/分、多源性室性过早搏动、室性过早搏动呈“R on T”以及洋地黄中毒所致心律失常；
(7) 3～6个月内曾发生心肌梗死者；
(8)原因未明且未经正规治疗的高血压病人；
(9)急性上呼吸道感染未愈；
(10)预定手术区域内有化脓性感染病灶。
 
检查的异常结果是否有临床意义应结合病史等资料进行综合的分析与判断。一项关于妇产科实施日间手术的研究显示术前实验结果异常发生率高，但仅有少部分异常有临床意义或需要临床干预，而这些异常与术后并发症发生率没有相关性。
 
>>>>
 术前心理准备
 
病人的术前准备不仅包括生理指标符合标准，同时应进行适当的心理准备，包括对病人进行相关知识宣教，如对疾病知识的普及、治疗及手术方案的介绍、随访注意事项，也包括对日间手术流程的全面讲解。
 
有效适宜的心理准备可以降低病人术前焦虑、恐惧感，提高治疗的依从性。通过术前宣教应让病人完全理解他们将来进行的手术和麻醉过程，并愿意接受手术，能够理解口头或书面的关于日间手术过程的信息，能够完全遵守术前和术后的指示包括禁食、药物治疗或暂停药物、术后其他治疗及随访计划。宣教同时应让病人家属、监护人了解手术的全部过程并且同意在家护理病人，完成理解给予的指导，并能够协助对术后症状的准确观察。
 
术前宣教的方式多为传统的医院内对面对的交流，但随着日间手术中心工作量的增大，传统的宣教方式将力不从心，而创新运用网络、新兴社交媒体技术与病人进行积极互动，可以达到事半功倍的效果。
 
2012年一项针对日间手术病人进行基于网络的术前宣教的研究显示，相比传统方式，通过网络宣教的方式可以提高病人对麻醉知识的认知度、宣教的依从性，这一方式也有助于增强病人的自身健康管理的关注度。
麻醉与围手术期镇痛
日间手术的麻醉方式通常与传统手术相同，但得益于短效麻醉、镇静及肌松药物及现代麻醉、外科技术的发展，日间手术量、手术类型不断拓展，更复杂、精细的手术也在尝试这一模式，这也要求更平稳地术中麻醉、更短地术后麻醉恢复时间、更小地麻醉对术后康复的影响，监测麻醉处理(monitored anesthesia care，MAC)、快速通道(fast tract，FT)等概念应运而生。
 
MAC实质是全身麻醉和局部麻醉的复合，即在局麻手术中，由麻醉医生负责实施镇静或(和)镇痛，并监测病人生命体征。MAC既保留了局部麻醉优点，又克服了局麻手术时深部组织牵拉不适及术中清醒引起的焦虑等不足，且术后恢复快，费用低亦是其主要优点。
 
相比全身麻醉，局部麻醉是更理想的日间手术麻醉技术，并可以缩短康复时间，减少对PACU的依赖，降低恶心呕吐的发生率，更好地控制术后疼痛，促进早期活动，降低非计划再入院率。但据统计，在1994至1996年间，美国平均仅8%的病例采用局部麻醉技术。但目前，MAC在门诊手术使用率超过30%。快速通道概念侧重于缩短术后麻醉恢复时间。
 
另一方面，手术后疼痛（postsurgical pain，PP）是影响术后恢复和延迟出院的主要因素，且术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，随着神经元疼痛阈值地降低，疼痛反应敏感性的增强，可能发展为慢性疼痛。为此，围手术期镇痛（multimodal analgesia, MA）这一概念应以发展，其目的在于缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生，以便病人可以快速、安全地离院。
 
目前多强调预防性镇痛，即采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。所谓多模式，指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法（MAC），从而达到最大的效应/副作用比。围手术期镇痛同时强调手术前、手术后及康复期不同阶段的疼痛控制策略，通过镇痛药物及镇痛方法的联合运用，如术前、术后口服COX-II阻断剂、术中联合局部麻醉等，在副作用最小化的同时，又能给日间手术病人提供安全有效的术后疼痛控制。
术后恶心呕吐的预防及处理
术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是麻醉和术后最常见的并发症之一。PONV虽然多数具有自限性，但给病人带来严重的不适感，加重了经济负担，并可以导致脱水、电解质紊乱、无法口服药物等，剧烈地呕吐还可能导致伤口裂开、血肿形成，并有误吸的风险。在对日间手术病人做的一项不满意调查问卷中显示，术后恶心呕吐排第二位，仅次于术后疼痛。
 
为达到较好的PONV控制效果，应对每一位病人运用PONV预测模型或心理测量量表进行风险评估。PONV的常用治疗药物包括5-HT拮抗剂、类固醇类药物、多巴胺拮抗剂等，研究显示昂丹司琼4mg、地塞米松4mg与氟哌利多1.25mg具有等效的PONV预防作用，上述三类药物均可独立使用，并均可将PONV发生风险降低26%，但联合应用其效应并无叠加作用。PONV应按不同的风险采取相应的控制策略。
 
>>>>
对低危病人
 
可考虑仅使用一种药物，而对手术时间短、创伤小的甚至可考虑不用。对于中危病人，推荐两种干预措施，如地塞米松联合5-HT3-RA，或以丙泊酚为基础的麻醉联合地塞米松，同时限制阿片类药物的使用，在可能的情况下尽应用局部麻醉、非麻醉性镇痛药以降低风险。
 
>>>>
对高危病人
 
需要联合多种预防治疗措施，如以丙泊酚和瑞芬太尼为基础的全静脉麻醉（TIVA）方式，多种抗呕吐药物联合应用，并在围手术期尽可能降低阿片类药物使用量等。
 
院外恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting, PDNV）与PONV类似，也是需要关注的重点，治疗原则同PONV。
 
及时地识别高危病人有助于通过调整麻醉计划，并通过联合应用适当的预防措施来降低PONV的发生率，这些策略也应有助于降低PDNV的发生。
康复及离院标准

日间手术强调麻醉及手术后的早期离院，这要求首先能准确判断病人是否能够安全离院，并需为此制定严格的标准，以避免术后严重的并发症发生。
 
康复是一个动态连续的过程。病人恢复到术前的生理状态才能被视为完成康复。这一过程会持续数天，一般可划分为三个过程，早期康复（康复阶段I），即从麻醉药物停止使用到重要的保护性反射及行动功能的恢复。这一过程通常在麻醉后监护室（postanesthesia care unit, PACU）进行。对病人进行Aldrete评分，当评分达到9分时即可由PACU转入日间手术病房（ambulatory surgery unit, ASU），进行中期康复（康复阶段II）。这一阶段要求病人非吸氧状态下血氧饱和度应维持在92%以上。当病人离院后，即可在家中完成后期康复过程（康复阶段III）。
 
调查显示日间手术后7天，病人的一般功能评分仍低于正常，而术后30天功能评分基本恢复正常基线水平。
 
随着新的麻醉技术的运用，病人可以直接在手术室进行苏醒，从而跳过PACU，直接转送至ASU，这被称为“快速通道”。这一过程要求麻醉师在麻醉中使用起效快、恢复迅速、术后残余作用少的麻醉药以及采用MAC技术，并在手术结束后采用PACU转出标准对病人进行评估，以便使病人从手术室直接转入ASU，从而缩短住院时间，减少对PACU设备的依赖，从而节约潜在的治疗费用。
 
 一旦病人由手术室转移至ASU，他们将停留至中期康复阶段完成。这一阶段临床医师有责任准确判断病人是否适合离院，过早的离院不仅存在病人出现并发症的风险，也可能导致非计划再入院及相关的医疗法律问题，因此工作中应严格遵循已制定的相应规范。
 
目前在中国尚无相应规定。针对病人的离院标准可参考Aldrete与Marshall Chung评分法，还可依据Korttila标准：
(1)  生命体征平稳至少1h；
(2)  病人必须能够辨认人员、地点和时间,能穿衣、避让和自主行走；
(3)  病人必须无恶心、呕吐，无剧烈疼痛，无出血；
(4)  病人必须由麻醉和手术医生共同签字同意出院，并告知术后回家期间注意事项及需要帮助时的联系人； 
(5)  病人必须由有负责能力的成人护送并在家中照看。