术中获得性压疮

术中获得性压疮                                                                            2016-04-06 08:41                                          来源于：慢伤前沿                                                                                                      根据对长期照护和急性诊疗环境下压疮发生风险因素的描述性研究发展出很多知名的皮肤风险评估工具，例如Gosnell评分、Braden评分、Norton评分、Abruzzese改良评分等。一些描述性研究对与手术患者压疮发生相关的因素进行了调查，一些因素与压疮发生表现出了相关性，同时发现即便用上述评分工具的得分较低，也有可能在术中发生压疮。说明已有的评分工具不一定适用于围手术期压疮风险的评估。





据统计，美国每年有约300万患者受压疮影响。而接受外科手术的患者由于术中长时间的固定体位和麻醉降低了其对疼痛和压力的敏感性，发生压疮的风险很高。
压疮患病率（Pressure ulcer prevalence）
压疮在很多诊疗环境下都可能发生，但准确确定手术室压内疮患病率很困难。一项涉及1128名患者的描述性研究报道术中获得性压疮的患病率为8.5%。然而，该结果可能同时包含了已有压疮（患病率）和新发压疮（发病率）。对于术中获得性压疮的发生率，有记录的结果低至12%，高至66%。一项描述性研究对136名接受择期心脏手术的成年病人进行了研究，结果发现37名（27.2%）患者发生了I期和II期压疮。另一项针对椎间盘突出修复或腹部手术的研究发现，24名全麻病人中有9名（36%）发生了压疮（I期或II期）。
成本（Cost） 
全美不同诊疗环境下压疮的管理费用为13.35－85亿美金／年。根据研究，美国1998年治疗院内获得性压疮的总体费用为22至36亿美金。手术病人压疮占全部院内获得性压疮的42%，每年的治疗费用约为7.5－15亿美金。治疗单个溃疡的费用约为14000-40000美金。
住院时间（Length of stay）
发生压疮后，住院时间会额外增加3.5-5天。一项院内描述性研究发现髋部手术患者发生压疮后，住院时间加倍，平均增加10天。Schultz等报道发生压疮的手术病人的中位数住院时间为16.5天，而没有发生压疮的手术病人为7天。
鉴别诊断（Differential diagnosis）
术中获得性压疮并不总能在术后早期被发现。无法将手术或手术室内时间与压疮发生联系起来可能是由于很多护士不熟悉“传统”和术中获得性压疮之间的区别。“传统”压疮的发生是因为常说的剪切力、摩擦和压力，是医护人员在日常实践中常见的压疮，其风险因素常非常明确。而术中获得性压疮是多重因素综合作用的结果，预测很困难。




术中获得性压疮通常在最初表现为烧灼样损伤。皮肤完整性的改变会在数小时内，通常在术后72小时内出现。受损区域皮肤会出现瘀青，或许还会起水疱。坏死出现在2至6天内；完整性改变的皮肤会表现为不规则的斑块样，最终可能会痊愈或发展为全层损伤。很多情况下，有血管问题的患者仅被诊断为糖尿病、冠状动脉疾病、或周围动脉疾病。医护人员应了解盆腔部位的血管问题不太容易诊断，除非患者有明确的腹主动脉瘤或曾经接受过下肢血管疾病的相关检查。
评估患者风险（Determining patient risk）
预测手术患者压疮出现常常很困难，因为手术病人通常并不被认为有风险。研究人员发现病人皮肤的改变通常都是被认为与手术以外的事件相关，尤其对于急性病患者。因此，面对术中获得性压疮病人，护理人员往往不会考虑病人在术中经历了什么，从而导致采取不恰当的治疗措施。
研究发现如果在术中获得性压疮影响部位使用封闭型敷料治疗，尤其是在骶尾部或上臀部，会促进组织自溶。然而，对于同样的患者，除了给予敷料治疗，加以使用专用的减压床垫或系统治疗，受损区域的愈合将会没有组织缺损或组织缺损会减少。
体位（Positioning）
手术体位会影响皮肤损伤的风险和位置，例如结石位会影响足跟、骶尾和肘部。其它的手术相关风险因素包括麻醉类型、手术时长、使用加热／降温设备、体外循环、压力。在减压床垫表面覆盖如布和毯子等会影响减压效果，增加压疮发生的风险。术前和术后长时间的制动与老年病人术后压疮的发生直接相关。研究发现手术时长是压疮发生的显著贡献因素，然而，不同研究发现的时长范围差别很大。
"术中不同体位下的风险和应对措施"


很多外科手术需要借助具有一定硬度的工具来维持体位，例如豆袋。在吸气之后，这些器械会增加骨突部位的压力，尤其当患者的体位长时间不变时。


关于风险评估工具
已有压疮评估工具不能适用于围手术期压疮风险的评估，为了更好地评估手术患者的压疮风险，美国加州St Johan’s Health Center的围手术期护理专家Cassandra Munro（MSN, RN, CNOR）开发了一套评估围手术期患者压疮发生风险的评分，称为Munro评分。为了验证其临床有效性和可靠性，美国围手术期注册护士协会（AORN）与Munro合作，成立了工作组，在过去2年中在多个中心进行了实践研究，目前仍在不断完善中。
Munro评分
很多围手术期护理人员使用Braden评分来预测患者发生压疮的风险，尽管Braden评分是一个很好的工具，但其并不适用于围手术期患者。Braden评分创立于1987年，主要用于长期护理中的患者，其没有考虑手术和麻醉患者的很多独特的因素。
使用Munro评分，护士可以在3分钟内完成，并决定是否需要采取预防性措施，不仅可以减轻患者痛苦，而且能为医院省下巨大的成本。

Munro评分的重点在于“患者风险”的评估，其不是一个皮肤评估工具，而是一个综合的风险评估工具。




Munro评分包括三个部分：手术前、手术中、手术后。该评分会对每个期都进行打分，最终得出一个总分。
●术前评分考虑的因素包括基础疾病和并发症、营养状态、BMI、活动度。
●术中评分则重点考察：手术室床垫、麻醉类型、低血压、失血量、手术时长。
       手术室相关的风险因素包括：
a.压力（与时间相关）－很多医院不愿意更换传统的手术室床垫，这些床垫并没有考虑压疮的预防；
b.麻醉－血管舒张；
c.体位辅助－足跟、骶尾、枕部；
d.患者体表湿度；
e.移动患者时的摩擦和剪切力；
f.身体的问题－如脊柱畸形。
●术后评分须考虑的因素包括：体位、翻身频率等。
最终将三个阶段的评分相加得出总分，即可对手术患者发生压疮的风险进行评估了。
防止围手术期压疮发生的几点建议:
1. 优化手术患者压疮风险的评估，考虑的因素应包括但不限于下述方面：
●手术时长
●术中低血压的发生
●术中低核心体温
●术后第一天移动能力的下降
目前针对术中压疮，还没有一项经验证确实有效的风险评估工具。Scott-Williams的研究发现有几个因素具有显著影响：
●年龄 > 62
●白蛋白低于3.5
●ASA评分3或更高
●手术时长
2. 对于确定具有高风险的手术患者，术中使用减压床垫；
3. 术中尽量选择能降低压疮发生风险的体位；
4. 可以使用足跟减压器械进行足跟减压，将重量置于整个小腿，避免压力集中于跟腱。膝关节微屈，避免膝关节过伸而阻塞腘静脉，造成患者深静脉血栓发生风险增加。不要使用不能没有压力再分配功能的器械，如毛巾卷或静脉输液袋，因为这些工具可能造成膝关节过伸。足跟减压器械不尽可以在术中使用，也可以在术后继续使用；


5. 术前和术后均须注意减压措施，对高危患者使用减压床垫；患者术前和术后应采取不同与术中的体位；
6. 对于高危部位可以考虑用敷料予以保护。