预防围手术期低体温的新资源

预防围手术期低体温的新资源
                               
                                        2016-02-28 15:03
                                        来源于：围手术注册护士协会杂志（中文版）
                               
                               
                                    患者接受手术时，如未采取适当措施保证手术患者体温维持于正常范围，则可能发生意外的围手术期低体温。尽管由于患者人群、手术类型、临床机构和使用的低体温定义不同，报告的围手术期低体温发生率存在较大差异，一项针对 255 例接受结直肠手术患者的研究发现，74% 的患者发生轻度术中低体温。与围手术期低体温相关的不良临床结局包括发生手术部位感染、主要心脏事件、需要输血和死亡的风险增高。此外，术后恢复期延长可能导致住院时间延长 和医疗护理费用增加。尽管低体温会导致不良后果，且本身可以预防，但因为很多医院未能采纳循证预防指南，围手术期低体温仍在不断发生。AORN 近期发布了新的“围手术期低体温预防工具包”，为围手术期护士在其机构内制定和实施预防方案提供了资源汇总。Victoria M. Steelman（PhD, RN,CNOR, FAAN）与 AORN 团队成员共同开发了这一工具包，对本栏目（围手术期简报）说明了对这一资源的需要，并介绍了正在进行的关于其有效性的研究。


未能采纳最佳实践
    全身麻醉是导致低体温的主要原因。在麻醉状态下，由于血管扩张和正常自主体温调节反应钝化，导致身体热量由外周部位至核心部位的再分布。手术室内温度较低、患者身体在术前准备和手术操作期间大面积暴露、使用冷的 IV 液体或冲洗液体等因素结合对麻醉的生理反应，导致发生低体温的风险增高。手术患者需要主动升温，才能维持于正常体温状态，即体温高于 36℃（96.8°F）。单纯使用被动保温技术预防热量丢失（如保温棉被或反光毯）并不能有效预防围手术期低体温。主动升温技术，如空气型升温、辐射升温、循环水服装和能量传输贴垫更为有效。空气型升温系统包括一个吹暖空气的风扇，将暖空气通过一根软管充入一次性毯子，可根据具体手术要求调节温度，这是一种安全和常用的升温方法。在“意外围手术期低体温的预防指南”中，AORN 建议在诱导麻醉之前对患者预升温至少15分钟，并在手术期间持续升温以保持正常体温 ；当静脉给予大量液体时，应将溶液预升温至接近 37℃（98.6°F）。“我们观察了社区医院、教学医院和联邦医院对循证实践的采纳情况，结果发现所有这些医院都未能实施，”Steelman 说。“未能实施的原因有多种，结果是未能采纳循证实践，也未能发挥临床效益。”一些因素导致预防围手术期低体温的最佳实践实施不足。团队成员可能对开始术前主动升温的需要认识不足，或缺乏必要的体温监测及对患者或液体升温的设备。一项分析实施最佳实践预防成年手术患者低体温的研究发现，多学科沟通的需要、关于增加工作负荷的顾虑及改变文件记录的负担都是改进实践的障碍。另一个顾虑是对理想结局的定义不完善，体温的报告尺度并不总是要求患者保持正常体温。“我们最初所做的工作之一是研究符合质量性能指标与保持正常体温之间的差异，发现即使患者符合质量性能指标，仍有 7% 以上的低体温发生率，”Steelma说。“质量性能指标与为患者提供最大效益之间还存在很大差距”。


AORN 工具包的开发
    为了解决围绕采纳预防围手术期低体温循证实践的问题，Steelman 联合 AORN 为围手术期团队成员创建了一个教育和以实践为基础的资源汇总。该工具包包括一个网络讲座和一个微软公司 PowerPoint® 演示文稿，其中描述了低体温的基本生理学特征、与低体温相关的不良结局和各种干预证据。可定制的 PowerPoint 演示文稿还包括个人用户和讲师插入自己所在机构主要围手术期主管人员视频剪辑的地方，使用语音支持教育计划强调这一问题的重要性，并促使团队成员加入。此外，还为观众提供了记录模版和技巧、电子病历、医疗卫生失败模式和影响分析。该工具包还包括一个针对成功实施的 10 步指导。医疗卫生研究和质量管理局为这一工具包的开发和改进提供了资金赞助。Steelman 正在进行一项研究，使用促进健康服务研究实施的行动改良模式，探索该工具包的有效性。使用这一改良模式确定成功实施预防围手术期低体温循证干预的促进因素，包括设备标准化和可得性、工作人员的教育、费用分析及更新规则。Steelman 在一家社区医院进行研究的初步数据提示，使用该工具包建议的实践原则之后，围手术期低体温发生率已由 7.7% 降至 0.8% 。“我们已经大幅降低低体温的发生率 ；现在我相信低体温是完全可以预防的，”Steelman 说。该工具包可在 AORN 网站获取，内容也将不断更新，以反映正在进行的研究并阐明特殊患者人群的问题。例如，将为急诊室工作人员创建其他资源，帮助转入手术室的患者启动术前升温 ；这对于低体温时可能发生凝血功能障碍的严重创伤患者尤其重要，因为在这种情况下，低体温可能增加死亡风险。急诊室预防低体温的特殊障碍来自患者在转入手术室之前仅有非常短的窗口护理时间，以及需要紧急转入手术室的创伤患者稀少，可能使最佳实践整合入这部分患者护理变得更加困难。


结论
    围手术期低体温是一种可使用安全和有效的干预措施预防的情况 ；如未能识别低体温的发生、或未能采纳循证预防实践，可能导致患者发生严重不良结局。对这些干预的正确实施受到一些因素的阻碍，包括缺乏关于最佳实践的知识。新的 AORN 预防围手术期低体温工具包提供了一个资源汇总，有助于围手术期团队成员在其机构中建立体温监测和主动升温方案。
 
参考文献(略)