12例室间隔完整型大动脉转位新生儿围手术期的护理

12例室间隔完整型大动脉转位新生儿围手术期的护理                                                                            2015-03-19 15:24                                          来源于：网络                                                                                                     

【摘要】总结和分析12例室间隔完整型完全性大动脉转位新生儿行大动脉调转术前后的临床资料、临床表现和护 理方法。对患儿呼吸频率、节律及低氧血症进行观察与综合分析，及时和针对性地判断患儿缺氧、酸中毒及动脉导管 闭合程度。同时，加强患儿术后血液动力学监测与心功能维护及呼吸系统的管理，注意镇静镇痛的观察与护理，做好 术后早期营养支持。12例新生儿中围手术期死亡1例，其余11例术后恢复顺利，康复出院，近期随访生长发育良好。 
                                                            
    
【关键词】婴儿，新生；室间隔完整性大动脉转位；护理
  完全性大动脉转位(TGA)发病率为0.2%c~03%c， 仅次于法洛四联征，约占先心病的7 % ~ 9 %，男女患 病比为2~4:1，若不及时治疗，约90%的患儿在1岁内 死亡[1]。室间隔完整型完全性大动脉转位(TGA/IVS) 由于通常没有很好的体-肺间血流交通，只能依靠未 闭的动脉导管和卵圆孔或小房间隔缺损实现有限的 血氧交换，婴儿期病死率更高。一般认为TGA/IVS的 患儿需在生后2周内进行手术治疗，最迟不超过4周， 以避免左心室废用性功能退化，失去根治机会。护士 对疾病的认识与入院后早期是否应用氧疗的判断，对 延迟患儿动脉导管闭合及早期低氧血症的进行性加 重显得尤为重要，而术后病情观察与护理、早期营养支持，对减少术后并发症的发生，促进患儿术后顺利 恢复，降低新生儿围手术期病死率意义重大。2011年 1月至2013年12月，我院收治TGMVS新生儿12例，均 在全麻体外循环下行大动脉调转术，围手术期死亡 1例，余11例术后恢复顺利。现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组12例患儿人院年龄l~19d，平均8.3d;男9例， 女3例；体质量2.3~4.3kg，平均3.72kg;术前血氧饱和 度40%~89%。ICU滞留时间6〜20d，呼吸机使用时间 56~221h，平均住院19.5d。其中3例合并卵圆孔未闭 (PFO)，4例合并卵圆孔未闭及动脉导管未闭 (PDA), 5例合并小房间隔缺损(ASD)及动脉导管未 闭。临床表现均为出生后体表，不同程度发绀，哭闹 后口唇青紫加重，呼吸促，纳奶欠佳。4例患儿入院 后出现一过性呼吸暂停，其中1例人院时重度发绀， 点头样呼吸，顽固性低氧血症合并酸中毒，术前应 用呼吸机治疗。本组4例合并动脉导管未闭患儿，全 部应用前列腺素El开放动脉导管以维持残存的体- 肺交通，并应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。12例患儿均 成功接受大动脉调转术（arterial switch operation , ASO)治疗，5例因心肌水肿明显延迟关胸，手术成功 率100%。1例患儿于围术期内死亡，死亡患儿为急诊 早产儿，出生后2d即因严重低氧血症、酸中毒而紧急 手术，且术前肾功能不全，手术条件欠佳，最终于术 后lid死于弥漫性血管内凝血，多脏器功能衰竭。其 余11例患儿术后恢复顺利，康复出院。
    2护理
2.1低氧血症的观察与综合分析
入院后即行24h床旁心电监测（无创血压）及经 皮血氧饱和度(Sp02)监测。TGMVS患儿依赖大血管 和心房水平的血液混合，心房内分流很小(如:PF0), 动脉导管近乎关闭（年龄>2周或吸氧治疗）患儿则 出现严重发绀、呼吸急促、顽固性代谢性酸中毒，不 予治疗无法存活。高浓度氧可以加速动脉导管闭合， 动脉导管一旦关闭，低氧血症会进一步加重,新生儿 期病死率极高。故人院后不予吸氧或遵医嘱给予低 流量（氧浓度02有所改善。经综 合分析考虑为动脉导管接近闭合，故4例患儿均行 急诊手术治疗。
2.2应用前列腺素E1的观察与护理
前列腺素E1具有扩张动脉导管和肺小动脉的 作用，可维持动脉导管的开放，从而维持患儿血氧饱 和度，改善低氧血症®。合并动脉导管未闭的患儿， 应用前列腺素E1保持动脉导管开放，维持残存的体- 肺交通，稳定并改善依赖动脉导管生存的新生儿病 情，改善缺氧,缓解低氧血症。前列腺素E1经微量泵 静脉注射持续至手术开始，我们采用静脉留置针， 尽量选择粗直的外周静脉输注，避免引起疼痛和血 管损伤。滴注过程中严密观察，防止液体外渗，单一 通路给药。起始剂量为5|xg/(kg.min)，Sp02持续低于 60%，全身发绀未见改善，出现呼吸频率及节律改变 时，遵医嘱上调药物剂量，最高不超过20|xg/(k:g*min)。 应用前列腺素El 30min即见效，Sp02上升15%~ 20%，患儿面色转红，缺氧改善。使用前列腺素E1过 程中，严密观察患儿呼吸、心率、体温及血压的变化， 观察是否有呼吸暂停、心动过缓、发热、静脉炎、血压 下降等并发症。
本组5例患儿在应用起始剂量为5jjug/(kg*min) 前列腺素El后，仍出现一过性呼吸暂停伴SP02下降， 上调前列腺素E1至HVg/(kg*min)，3例患儿呼吸平 稳、Sp02有所改善。2例患儿呼吸、SP02未见明显改 善，考虑动脉导管近于闭合，行气管插管、呼吸机辅 助治疗，行急诊手术。本组未发生药物不良反应及并 发症。
2.3血液动力学监测与心功能的维护
本组患儿均行AS0治疗。低心排综合征是AS0 术后患儿死亡的主要原因，术后血液动力学稳定和 心功能维护尤为重要。评估左心室功能，严密监测心 率、心律的变化，监测动脉血压、中心静脉压、左房 压、动脉氧分压、氧饱和度和血乳酸变化。观察尿量、 皮肤末梢温度。联合应用多巴胺、肾上腺素、米力农 等药物增强心肌收缩力，改善左心功能。正性肌力药 和血管扩张药均采用微量栗泵人。
本组药物治疗方案：4例患儿应用肾上腺素 0•01 ~0.2|xg/( kg • min)+多巴胺2~7.4|xg/( kg. min); 3 例 患儿应用肾上腺素0.019-0.186^^(1^.min)+多巴胺 3.4~8.0|xg/ (kg _ min) + 硝酸甘油 0.01 ~ 1.8 |JLg/( kg • min) + 米力农0.25 ~0.83|xg/(kg • min); 2例患儿应用肾上 腺素0.019~0.25(JLg/(kgTnin) +多巴胺（多巴酚丁胺） 3.0~8.0|xg/( kg. min)+硝酸甘油 0.01 ~ 1.8|JLg/( kg. min); 3例患儿应用肾上腺素0.019~0.35|xg/(kg*min) +多 巴胺（多巴酚丁胺)2.0~8.3Ag/(kg-min)+去甲上腺素 0.01 ~0.23|xg/ (kg • min) 〇
本组均在保证肾灌注的前提下，维持收缩压60~ 70mmHg( lmmHg=0_133kPa)，左房压7~10mmHg，末 梢循环良好。术后早期积极补足血容量，使用血浆和 白蛋白提高胶体渗透压，严格控制液体人量，每小时 记录出人量，维持一定程度的负平衡状态，减轻心脏 负担及组织水肿。应用利尿药降低心脏后负荷，维持 尿量l~2ml/(kg*h)QAS0术后患儿对血管活性药物 有较强的依赖性，更换血管活性药物时严密监测生 命体征，避免因换药引起的血液动力学不稳定。控制 体温在36.5~37.5丈，维持代谢平衡，积极纠正酸中毒， 保证患儿末梢温暖，乳酸、静脉血氧饱和度基本正 常。本组5例患儿因体外循环转流后心肌水肿延迟关 胸，关胸术前呼吸机辅助呼吸,持续镇静状态，最终5 例患儿均顺利关胸。
2.4呼吸系统的管理与维护
本组患儿使用婴幼儿智能型呼吸机，采用SIMV (PRVC)+压力支持模式。参数设定：呼吸频率25~35 次/min，潮气量 8-1 Oml/kg,呼气末正压(PEEP)2~3cmH20 (1 cmH20=0.098kPa),检测气道峰压 15 ~20cmH2O，压 力支持10cmH20。保证氧分压(Pa02)>70mmHg，二氧 化碳分压(PaC02)矣40mmHg。术后早期严密监测呼 吸机的各项参数，定时进行血气分析，根据血气结果 调整呼吸机参数。循环稳定、自主呼吸恢复、复查血 气结果满意方可安全脱机。定时听诊双肺呼吸音，及 时清除呼吸道分泌物，吸痰时双人合作，严格执行无 菌操作，每次吸痰时间不超过15s，每次吸痰前后予 加压给氧，过度通气l~2min，避免吸痰过程中的急 性缺氧，同时注意观察痰液的性质及量，常规应用 PEEP 2~3cmH20。3例患儿早期出现血痰，其中1例为 一过性粉色痰液，将PEEP调至5cmH20,并加强利尿， 症状消失。4例患儿拔管后应用持续正压呼吸机 (CPAP)辅助2~5d后改为面罩给氧。
2.5术后镇痛镇静的应用及营养支持
合理的镇静镇痛可降低体外循环手术及复温和 疼痛引起的应激反应，降低患儿氧耗和氧需，协调机 械通气患儿人-机同步及维持血液动力学稳定。新型 阿片类药物对血流动力学影响小，可使平均动脉压、 心肌耗氧量、心率和心脏指数降低，危重婴儿术后输 注阿片类药可削弱应激反应，降低病死率[3]。本组7例 患儿采用芬太尼0.5mg+咪达唑仑10~20mg/50ml静脉 输注;5例采用芬太尼lmg+咪达唑仑20mg+注射用呢 库溴铵4mg/50ml静脉输注。芬太尼l~2tJLg/(kg*h)镇 静效果良好，试停呼吸机时减为0.2~0.3jjug/(kg_h)， 可顺利脱机。应用镇静镇痛药物过程中，持续行血 流动力学监测，严格进行呼吸道管理，脱机过程中 严密观察患儿意识及自主呼吸恢复情况。本组患儿 未因镇静镇痛药物的应用影响血液动力学的稳定。
新生儿术后因受麻醉、镇静、肌松药物影响， 胃肠道功能出现不同程度的障碍[4]。本组患儿术后 均采用胃管定时鼻伺奶（母乳），并配合部分静脉 营养。鼻词前听诊患儿肠鸣音，并观察是否有腹胀 发生,6例患儿鼻伺后出现腹胀，采用延缓胃肠道进 食时间及肛管排气，腹胀减轻后继续喂食。母乳用 _奶袋存于冰箱内，防止污染，24h内喂食，逾期不 再使用。
3小结
TGA/IVS新生儿因为体、肺循环间没有良好的 交通，一旦动脉导管关闭，新生儿期病死率极高。为 了使患儿能够在最佳时间得到诊疗，我们的体会是： 一旦明确诊断，进人快速人院绿色通道，及时行24h 心电监测及血氧饱和度监测。密切观察患儿缺氧及 低氧血症的程度，观察患儿呼吸频率、节律、是否有 呼吸暂停发生。对于动脉导管依赖性大动脉转位的 新生儿，应用前列腺素E1维持动脉导管开放，改善 缺氧及低氧血症情况。对于合并酸中毒的患儿，应 用5%碳酸氢钠纠正酸中毒，维持内环境稳定。对于 出现呼吸暂停及低氧血症难以纠正的重症患儿，及 时行气管插管，呼吸机辅助治疗。把握时机，尽快进 行根治手术。术后严密血液动力学监测与心功能的 维护及呼吸系统管理，注重镇静镇痛药物的应用与 观察，做好早期的营养支持及新生儿护理，对提高手 术成功率，减少护理缺陷的发生，降低新生儿死亡有 重要意义。
参考文献
[1 ]刘忠民，Roland Hetzer,翁渝国.实用心脏外科学[M].北京：人 民卫生出版社，2010:458-467.
[2] 王琴，陈朔晖，程晓英，等.前列腺素E1用于导管依赖性先天性 心脏病患儿的护理[J].中华护理杂志,2013,48(8):748.
[3] 刘迎龙，莫绪明.小儿心脏外科监护学[M].北京：科学出版社， 2009:127-130,258.
[4] 邱海波，于凯江.重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2014: 337-403.
（靳燕芬  秦彦荣  王晓梅）