来源：医学界心血管频道 作者：Small year
患儿心率 170-175 次 / 分，遵医嘱静推 1 次西地兰 0.4 mg 后，心率 160 次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。
这例案件在当地法院进行了审理，司法鉴定结果：认为根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（10 分钟以上），院方自认注射时间为 1 分 35 秒；同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。最终，法院判决医院对原告的经济损失承担 40% （约 5 万元）赔偿责任。
备注：病例来源于网络
上述案例中提及的西地兰是强心药的一种。
强心药，又称正性肌力药，是治疗心力衰竭常用药，但由于不同强心药的作用强度不同，快慢及维持时间却大有差异，在治疗过程中，仍需注意合理用药，需要严格掌握用药剂量及时间，警惕强心药物中毒，规避中毒诱因。
下面，让我们一起回顾一下强心药的分类及用药安全。
一、强心苷类强心苷存在于许多有毒的植物体内，主要通过抑制膜结合的Na+-K+-ATP酶而发挥作用，主要应用于充血性心衰，若应用于肥厚型心肌病、肺心病及高血压性心脏病，不仅无用反而有害。
强心苷类药物主要以天然强心苷类为主，比如地高辛，西地兰，洋地黄毒苷，铃兰毒苷等。
01. 地高辛
地高辛是一种中速强心药，目前应用最为广泛，地高辛口服后起效快，排泄时间也较快，蓄积性较小，一般比较安全。
地高辛常用于改善心力衰竭及室上性心率失常患者，左心室射血分数降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ级），不推荐用于心功能 NYHA I 级患者。地高辛通常与利尿剂，ACEI 和β受体阻滞剂联合用药。
用药原则：用量维持在 0.125--0.25 mg/d，有肾功能受损的患者剂量需要减半。若控制房颤的快速心室率，剂量可增加到0.375--0.50 mg/d。
02. 西地兰
西地兰是一种快速强心药，用药后强心作用的时间比较快，在体内的代谢及排泄也快，蓄积性小，作用持续时间也短。西地兰通常采用静脉注射，适用于危重的急症病人，在短时期内可以反复、多次使用。
用药原则：未服用地高辛药物的室上性心动过速或需控制心室率患者，应缓慢注射0.4-0.6 mg的剂量，若无效可在30分钟后再次给与给予 0.2～0.4 mg的计量；若已服用地高辛，第一次注射计量为0.2 mg；急性心衰伴快速心室率的房颤患者可进行缓慢静脉注射0.2-0.4 mg。
重要提醒
强心苷类药物安全范围小，有效剂量与中毒剂量相当接近，因此在使用强心苷药物时需加强血药浓度检测。
机体电解质紊乱和多种疾病可能改变心脏对强心苷的敏感性，因此即使血浆强心苷浓度低于其中毒浓度，也可能会发生中毒。中毒后除了出现消化道和神经系统症状外，主要表现为心律失常，其中室速或室颤是毒性作用致死的主要原因。
若在使用药物过程中发生中毒，应立即停止使用强心苷和排钾利尿药，补充钾/利多卡因或苯妥英钠，II度以上AVB、窦性心动过缓使用阿托品，另外，禁用电复律。
二、非强心苷类目前最主要的抗充血性心力衰竭的正性肌力药是强心苷类药物，但由于易中毒，难以满足治疗心力衰竭的需求，多年来通过科学家们的努力，高效低毒的非强心苷类药物也已被广泛应用，常用于急性心衰或慢性心衰恶化期，非强心苷类药物包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。
01. 拟交感胺类
拟交感胺类通过兴奋心肌细胞的β受体，激活心肌细胞内腺苦酸环化酶，使心肌细胞外的Ca+进入心肌细胞内，从而增强心肌收缩力。
拟交感胺类主要应用于心衰短时间的支持疗法，特别是对强心苷，利尿剂，扩血管药反应差的患者。常用拟交感胺类药物有多巴胺、多巴酚丁胺，异丙肾上腺素，羟苯心安等。
• 多巴胺
多巴胺适用于伴有心肌收缩力减弱，尿量减少而血容量未被补充的休克患者。在用药时，应该注意其剂量：
▷ 小剂量时，主要作用于多巴胺受体，使肾和肠细膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。
▷ 小到中等剂量时，能直接刺激β1 受体及间接促使去甲肾上腺素自储藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使得心肌收缩力及心搏量增加。
▷ 大剂量时，刺激a受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。
•多巴酚丁胺
多巴酚丁胺是通过作用于心肌的β1和β2受体，提高心排血量，降低外周阻力，心率增加作用较小。常用于外周灌注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要是出现室性心律失常，加重心肌缺血，静脉滴注使用2～15 ug/kg/min。
02. 双吡啶衍生物
双吡啶衍生物通过磷酸二酯酶降解心肌细胞内cAMP，降解后细胞内cAMP浓度升高，从而cAMP激活细胞内的蛋白激酶，使Ca离子进入心肌细胞内，让心肌收缩力增强，扩张外周血管。
目前临床上应用的双吡啶衍生物药物主要是氨利酮和米力农。
•米力农
米力农主要通过抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺嗜铬细胞释放儿茶酚胺，直接作用于细胞膜使进入细胞内的钙离子增加，同时又抑制肌浆网对钙离子摄取，使心肌细胞内环磷酸腺苷浓度增高，细胞内钙增加，心肌收缩力增加，心排血量增加，与肾上腺素β1受体或心肌细胞Na+-K+-ATP酶无关。
米力农主要用于失代偿心衰患者，或不耐受的重症循环障碍患者。在使用米力农药物（每支5 mg）时，应静脉注射并维持在0.5-0.75 ug/kg/min 剂量，浓度10 mg/50ml或200 ug/ml，可能会伴有头痛，腹泻，血压下降。
03.钙离子增敏剂
在心肌细胞内Ca离子不变的条件下，心肌收缩系统对Ca离子敏感性增加而使心肌收缩增强的药物，称为钙离子增敏剂。
钙离子增敏剂具有较强的正性肌力作用和扩血管效应，不显著增加心率，明显改善心肌缺血，并且不增加心肌耗氧量等特点。研究表明本类药物能提高病人运动耐量、明显改善生活质量和症状，降低死亡率，所以钙敏化剂药物是最有前途的一类药物。
参考文献
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发表于：2019-2-11 09:14:00 4393
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