案例
（案例来源：丁香园护理论坛）
护理案例
患者，男性，22 岁，因从高处坠落 3 小时而入院。
体格检查：患者神志清，痛苦面容，面色苍白，呼吸稍促，口唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，气管居中。
胸廓挤压征阳性，左胸外侧未触及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，左下肺稍低，可闻及少许干湿啰音，血压 80/50 mmHg，心率 108 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹稍膨，腹肌偏紧，左上腹部压痛明显，反跳痛存在，肠鸣音减弱，移动性浊音阳性，双肾区无叩击痛，四肢及脊柱未见明显异常。
辅助检查：胸片示：左侧多发肋骨骨折（7～11 肋），腹部 B 超示：脾破裂，腹腔积液，查血：血红蛋白 85 g/L。
问题解答
该病人的可能诊断是什么？
a.脾破裂；b.多发肋骨骨折；c.失血性休克。
如何对患者进行伤情评估？
1.辅助检查
尽快完善腹部 B 超、胸片、胸部腹部 CT，血型、配血、凝血功能检测、术前常规生化检查等。
2.临床体检
医护人员对患者从头到脚进行临床评估，因患者神志清醒，可重点锁定患者主诉疼痛的部位。
3.生命体征
应用多功能监护仪，严密监测患者生命体征，在补足血容量的基础上，急行脾切除术。
4.患者主诉
患者神志清醒，患者的主诉很重要，是医护人员需要重视的第一手临床资料，可根据患者主诉，进行有针对性的的对症处理。
5.身体状况
评估病人全身和辅助检查结果，了解休克的严重程度和判断重要器官功能。重点是生命体征和尿量。
（1）意识和表情
病人有无兴奋或烦躁不安；有无表情淡漠、意识淡漠、意识模糊、反应迟钝、甚至昏迷；对刺激有无反应。
（2）皮肤色泽及温度
病人皮肤和口唇黏膜有无苍白、发绀、呈花斑状、四肢湿冷或干燥潮红、手足温暖。补充血容量后，四肢有无转暖、皮肤变干燥。
（3）尿量
护理评估的重点内容，是反映肾血流量灌注情况的重要指标之一。若病人尿量少于 25 ml/h，表明血容量不足。尿量大于 30 ml/h 时，表明休克有改善。
（4）心理和社会支持状况
失血性休克病人起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器较多，易使病人和家属产生病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。
护士应注意评估病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对治疗和预后的了解程度，并了解其引起不良反应的原因。
护送患者外出检查时，应该注意哪些问题？
在稳定循环，建立两条以上的静脉通道，备血输血，肋骨骨折做多头带固定的基础上，护送患者外出检查。
转运途中及检查过程中严密观察患者神志、生命体征、听取主诉等，搬动患者时应用铲式担架，避免患者遭受二次伤害。
案例延伸
患者存在及潜在的护理问题有哪些？
a.血容量不足，与大量失血有关；
b.疼痛，与骨折挫裂伤等有关；
c.气体交换受损，与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关；
d.潜在并发症：感染，与手术有关。
护理目标
1.病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，尿量正常，面色红润、肢体温暖。
2.病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围。
3.及时应用镇痛药物，使患者感到舒适。
4.病人感染被及时发现和处理。
该患者需要采取哪些护理措施？
脾破裂的护理
（1）采血配血：遵医嘱积极补充血容量，正确执行用药医嘱，保障患者循环系统的稳定。
（2）急行术前准备：如备皮，输血，静脉留置针建立双静脉输液通道，保障患者循环稳定，为急诊手术打好基础。
（3）心理疏导：患者神志清醒，突发意外伤害，紧张和焦虑在所难免，需要医护人员积极进行抚慰。
（4）做好围术期护理：如观察刀口引流管的引流物的性质、颜色，做好护理记录等。
多发性肋骨骨折的护理
（1）配合医生给予患者胸部多头带固定，避免移动和摩擦。
（2）指导患者咳嗽和呼吸，鼓励患者咳嗽，清理呼吸道，保持呼吸道通畅。
（3）必要时给予镇痛。
（4）相关健康教育 如饮食护理，基础护理，运动指导，预防术后并发症等。
失血性休克的急救护理
（1）及时补血补液，纠正休克：确保患者双静脉通道的畅通，遵医嘱合理安排输血、输液，确保患者循环系统的稳定。
（2）严密监护患者病情变化： 定时监测患者生命体征，发现变化，及时报告医生，对症处理。
（3）严密监护：重点是观察患者神志、血压、脉搏、引流管护理等。
该坠落伤患者的护理还有哪些注意事项？
1.检查、转运患者过程中，要做好安全转运，注意避免造成二次伤害。
2.争分夺秒完善术前准备，积极配合急诊手术。
3.严密监护患者生命体征，为临床诊疗提供第一手临床资料。
4.准确及时执行医嘱，患者病情变化，积极报告医生。
参考文献
1.外科护理学/曹伟新等主编.-4 版.——北京：人民卫生出版社，2006.8
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发表于：2019-1-1 11:57:00 3584
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