压疮诊疗与护理操作规范

压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。


引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 

定义


手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。




好发部位



压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

高危患者




压疮的评估

患者入院时初次进行压疮危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，

评分在15-18分提示轻度危险；
评分在13-14分提示中度危险；
评分在10-12分提示高度危险；
评分在9分以下提示极度危险。



Braden评分≤18分应建立《压疮风险因素评估表》，采取预防压疮的措施，记录观察皮肤受压情况；评分＞18分取消预警防范。


Braden评分≤12分，于床尾悬挂“预防压疮”标示，同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施，观察记录皮肤受压情况。



压疮伤口


1伤口的大小及深度

　　1）表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽。

　　2）深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮
肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口深度。



2渗液颜色





3伤口基底颜色的评估

 
常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，表示仅使用百分比 中的25%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。





临床现用压疮分期


压疮诊疗与护理规范














压疮预防措施

 
1.每2小时更换一次体位（无禁忌症的卧床患者），并做好记录。
2.保持皮肤清洁干燥，控制潮湿，特别干燥的皮肤可应用凡士林等。
3.减压护理：应用气垫床、海绵垫、凝胶垫、体位垫等，不建议使用橡胶气圈。
4.减少摩擦力和剪切力，当抬高床头超过30度时，用膝枕、挡脚枕减低剪切力。
5.按摩压红周围的皮肤促进血液循环，压红局部不进行按摩。
6.提供合理营养，防止患者出现贫血和低蛋白血症。
7.对患者和家属进行压疮预防知识的教育，积极参与自我护理。