基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用

基于护理电子病历的临床决策支持系统的设计与应用                                                                            2015-01-27 15:18                                          来源于：网络                                                                                                      【摘要】建立临床决策支持系统是结构化护理电子病历发展的高级阶段，探索研发具有人机交互智能化功能特 点的临床护理决策支持系统，并将其整合入护理电子病历，在传统电子病历基础上植入了3项具有提醒预警、提供决 策分析的临床应用模块，即危险因素评估、护理计划和健康教育，以及其他智能提醒功能。临床应用后，智能化电子 病历有效指导了护士工作，保障了患者安全，与应用前10个月相比，预防跌倒、压疮及疼痛护理质量明显提高，压疮 和跌倒等不良事件发生率降低，患者健康教育掌握程度也有明显提高，同时护理计划中出院计划的执行有效促进了 连续性栌理的实施。
   【关键词】护理信息系统；电子病历；临床决策支持系统
   近几年，随着医院数字信息化技术的不断发展， 国内多家医院尝试建立以护理电子病历为中心的护 理信息系统，并有不少成功范例。目前，最为推崇的 当以移动护士工作站为载体的护理电子病历，实现结 构化电子记录、归档与储存'达到了电子病历发展 的第2阶段，即结构化电子病历阶段，这在一定程度上实现了电子病历文本中有用信息的提取和应用12]。 美国、英国等发达国家的电子病历系统并不局限于 简单的电子化和结构化，而是着眼于如何全面为医 护人员在诊疗护理的现场提供必要的信息知识，帮 助医护人员做出有效的临床决策，基于这种迫切的 需求，临床决策支持系统应运而生，由此国外的电子 病历研究转而深入地探索电子病历能够完成的临床 决策支持系统（Clinical Decision Support System, CDSS),CDSS的诞生促进了电子病案由结构化向智 能化和知识化方向发展[34]。
  本院作为全国数字信息化医院示范单位，自 2007年开始率先开展信息化和数字化医疗建设。至 2012年建成了以护理电子病历为中心的移动护士工 作站。在完成结构化电子病历阶段后，我院护理部尝 试研发临床护理决策支持系统，并将其整合人护理 电子病历，该智能化护理电子病历在肝胆胰外科经 过近1年的运用，效果满意，不但有效指导了护士工 作，保障了患者安全，减少了不良事件，而且还显著 提高了患者对健康教育知识的掌握程度。现将设计 和应用体会汇报如下。
  1系统设计 
  1.1设计思想
  将CDSS植人护理电子病历，规范护理记录，指 导护士工作是系统开发的目的。CDSS是一种通过数 据、模型等，以人机交互辅助临床工作人员决策的计 算机应用系统，是人工智能在医学中的运用。CDSS 主要功能包括：①提示：给临床人员提供相关的信 息，帮助他们更好地决策、预防判断错误及改善医疗 护理质量和结果。②干预：包括指南、警示、方案/指 令及分析患者数据的工具13]。
  1.2开发环境和系统框架
  护理电子病历系统以医疗信 息系统（Hospital Information System, HIS) 为支撑平台 ，以掌上电脑 (Personal Digital Assistant, PD A )
  为硬件平台，以无线局域网为网络 平台，护理文书同时可以用PC机和 PDA记录。服务端使用的操作系统 Windows 2003 server 64,数据库 为oracle 10g,客户端使用Windows 平台。
  建立临床护理决策支持系统首先是建立知识 库，再编制逻辑推理程序，与现有护理电子病历相整 合。护理部组织研究小组，查阅文献，并采集各个科 室临床信息，用半年时间建立了健康教育、护理诊 断、护理措施知识库，再由专业计算机人员进行编程 录人，完成系统开发。完善后的护理电子病历以护理 程序为主导框架，在原有的入院评估单，病情记录单 和出院记录单的基础上，植人了3项具有提醒预警、 提供决策分析的临床应用模块，即危险因素评估、护 理计划（在院计划、出院计划）、健康教育。该电子病 历的系统框架及工作流程见图1。
  2 CDSS模块介绍 2.1危险因素评估
  防范与减少患者跌倒、压疮的发生，加强疼痛管 理是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission International, JCI) 医院 评审标 准的保 障患者 安全的重要组成部分，护理部以JCI标准为指导，组 织进行该3方面的持续质量改进，逐步建立了标准化 管理体系，改进重点之一就是建立智能化危险因素 评估系统，帮助护士进行评估，筛选高危患者。评分 表采用的是国际公认的量表，分别为：①住院患者坠 床/跌倒危险因子评估表、小儿坠床/跌倒危险因素 评估表。②压疮Braden评估表、小儿压疮Braden Q 评估表。③疼痛数字评价量表（Numerical Rating Scale,NRS)、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale- Revised，FPS-R)、视觉模拟法（Visual Analog Scale, VAS)、疼痛语言描述法（Descriptive Pain Intensity Scale，DPIS)、疼痛行为评估量表（Face Legs Activity Cry Consolability Behavioral Tool,FLACC)、重症监护 疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT)。将评分量表植人移动护士工作站，每个条目
  护理评估 护理计划 护理措施和反馈
  
 
  图1新护理电子病历系统框架及工作流程
  均有详细解释，护士手持掌上电脑，在患者床边将评 估结果勾选人电子评分量表，系统自动统计总分并生 成护理记录，当评分结果为异常(压疮评分备18分，跌 倒评分為4分，疼痛评分英4分）时，说明患者处于相 应危险状态，界面会有红色字体“压疮风险”等提醒 护士注意。筛选出危险的同时，护士需要增添相应 护理诊断，如“患者有皮肤完整性受损的危险”“患者 有跌倒的危险”“急性疼痛”等，针对不同等级的评分 危险程度，智能化电子病历会显示不同的指导性措 施供护士参考。护士每日对患者进行危险因素评估 1次，病情变化及时评估，高度危险的缩短评估时间 间隔，压疮评分€12分表示重度压疮危险，每班评 估；疼痛5=5分并