2016年《INS输液治疗实践标准》要点

静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段之一。但静脉输液治疗存在着一定安全隐患，特别是儿童、老人、意识不清、烦躁等患者。因此，不管是基于我国当前的医疗现状和习惯，还是基于进行患者教育的目的，对输液治疗的相关研究都应给予高度重视。
《输液治疗实践标准》是由美国静脉输液护理学会 （Infusion Nursing Society，INS）制定编写。美国 INS 是全球输液治疗权威，专门为相关医护人员制定输液标准。以便于规范外周静脉治疗操作，保证静脉输液的质量与安全，提高患者的舒适与满意度。现介绍 2016 版的几个要点，以供临床静脉治疗护理工作者借鉴。
 
一、危险废弃物和锐器物的安全
所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案。 
二、血管通路装置选择
1、选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件，选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管 。
2、大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管，对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低。
3、对于儿童患者选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置。
三、 血管通路装置计划
1、考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护
（1）头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置。
（2） 外周静脉短导管：少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度 ＞900 mOsm/L 的液体不应应用。
（3）中长度导管：1-4周，避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞ 900 mOsm/L 的液体不宜应用。
（4）中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。 
 2、建立一个中心血管通路装置应用指征的循证列表
（1）识别经外周穿刺中心静脉导管相关的风险。
（2）置入中心静脉导管前应进行风险告知并签属知情同意书。
四、穿刺部位的选择
外周静脉短导管 ：
（1）选择最可能完成全程治疗的穿刺部位
 在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞。不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡。
（2）对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术。
五、穿刺部位的准备和导管置入
1、穿刺前皮肤消毒
（1）使用含量大于0.5%的氯己定、碘伏。
（2）对于早产儿、低出生体重儿及出生不足14天的新生儿，谨慎使用氯己定，因其对皮肤有化学性灼伤。
（3）应该避免使用碘酊，因其对新生儿的甲状腺有潜在的毒害作用。
2、每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次。
3、使用中等长度导管及中心静脉导管置入穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施。
六、无针输液接头
 目的是通过去除针头和间歇性输液时预防针刺伤的风险 
1无针输液接头每次使用前应消毒。
2 在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头。
3一次性使用物品一旦移除就应该立即丢弃。
4中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96小时。
七、附加装置
1附加装置应该是螺口连接或一体化设计。
2任何可能的时候都应该限制附加装置的使用。
八、血管通路装置的固定
1固定方法以不影响对穿刺部位的评估和不影响血液循环或既定药物治疗为主。
2避免使用胶布或缝线。
3不要使用卷绷带，以免掩盖并发症的指征和症状 ，也可能破坏血液循环或输液速度。
4了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤MARSI的风险。
5更换敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干燥30秒；碘伏应至少干燥1.5 - 2分钟。
6如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换。外周短导管的敷料，至少每5 - 7天更换一次。 输液港每4周维护一次。
 九、冲管和封管
1封管液的选择： 
（1）成人不含防腐剂的0.9%氯化钠。
（2）儿童、新生儿应用0.5－10U/ML的肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠。
（3）抗菌封管液。
（4）当盐水与药物不相溶时，先用5%的葡萄糖冲管后再用0.9%生理盐水冲管。
2封管液的量： 最小为导管的系统容积的2倍。
3在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血。
4在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输 入的药物，减少不相容药物相互接触的风险。
5输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管，可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险。
6脉冲式技术 
（1）推注的速率应相同。
（2）推注的力度约为每频幅约1ML为佳。
（3）使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路装置内。
（4）在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器。
（5）先冲管后封管、封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流（顺序：封管先关闭夹，再移除注射器）。
十、血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料
1观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置的穿刺部位。
2血管通路装置与皮肤连接部位通过肉眼观察 无发红、压痛、肿胀 、渗出等。
3触诊及患者主诉无疼痛、感觉异常。
4评估频率 
（1） 1、中心血管通路装置和中等长度静脉导管至少每天检查一次。
（2）外周静脉短导管至少每4小时检查一次。
（3）对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查一次。
（4）新生儿/儿童患者应每小时检查一次。
（5）进行发疱剂药物输液时检查频率应更高。
5评估敷料下的皮肤
（1）预计因年龄、关节活动和水肿导致皮肤损伤的潜在风险。
（2）注意医用胶粘剂相关性皮肤损伤（MARSI）风险与以胶粘剂为基质的固定装置（ESDs）的使用有关。
6 护理
  （1）首选洗必泰溶液作为皮肤消毒剂，对洗必泰有禁忌症时，可选用碘酊、聚维酮碘和70%酒精。
  （2）对于早产儿及小于2个月的婴儿，慎用洗必泰消毒液。
  （3）输注PN（TNA、氨基酸/葡萄糖制剂），VAD至少24h更换一次。也有推荐在每瓶新营养液更换时更换VAD。
  （4）输注静脉脂肪乳剂后应每12小时更换一次VAD。因为脂肪乳剂利于微生物滋生。
  （5）输注丙泊酚时应6-12h更换VAD或随输液瓶一起更换。
  （6）必须用包含滤器的输血专用装置输注血液或血制品，每4小时或每个单位血更换VAD。
7 敷贴更换频率：  
（1）透明或半透明贴5-7天 
（2）纱布2天 
（3）穿刺口压纱布视为纱布，2天更换 
（4）输液港伤口愈合后，纱布作为垫蝶型安全针翼，外贴透明贴的视为透明贴 ，5-7天更换 
  （5）当敷料出现潮湿、卷边或破损时立更换
8 当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该拔除血管通路装置。
 
通过标准解读，护理人员只有了解了国际上的最新标准及相应变化，结合我国行业标准、具体临床情景、专业判断、患者意愿做出本土化的实践，才能更利于静脉治疗的安全性、有效性，促进静脉治疗的专业化发展，保证静脉治疗护理质量与安全。
 
 

 
（编者：安徽省立医院 贾畅）
 
 
参考文献：
[1] 李春燕 . 美国 INS2016 版《输液治疗实践标准》要点解读 [J]. 中国护理管理， 2017 ， 17 （ 2 ）： 150-153.
[2]彭娜. 2016 年 INS 输液治疗实践标准：血管通路装置的选择和置入[J]. 现代医药卫生 2017 年 5 月第 33 卷第 9 期
[3] INS. Infusion therapy standards of practice.Journal of Infusion Nursing: 2016.