临床问题还是科研问题？

                    

                    

                    
                    
                    
14th引言上一期，很多读者反馈希望介绍一下“如何科研选题”。接下来，这几期“文献漫游”栏目将围绕“科研问题”这个主题展开。
其实，科研问题会有一部分会直接来自文献，但更多时候，文献只是一个支持作用，我们关注或者期望研究的科研问题更多来自于临床实践、教育或管理，来自于我们平时在做的一些事情以及日常工作中所碰到的一些问题。但是，我们发现很多研究项目并没有将“临床问题”提炼到“科研问题”，以至于在提出“科研问题”基础上的后续“科研设计”就走偏了。
今天，我们重点来辨析一下“临床问题”与“科研问题”两者的关系，希望引发读者思考和讨论。



文章简介

今天所介绍的不是一篇原始研究，而是一篇专门介绍“如何形成可以被研究的问题”的评论性文章。虽然，其中所举的案例是临床医疗的案例，但该案例引申出的概念（“背景问题Background Questions”与“前景问题Foreground Questions”）以及科研问题的FINER评价标准非常值得学习。

案例
一个2岁的男孩在门诊就诊，就诊原因发热，右耳剧烈疼痛。在他的病史中，有反复出现的耳部感染，同时，他已经服用抗生素阿莫西林好几周了。他的母亲非常担忧长期使用抗生素的后果，同时，她也很担心长期反复出现耳部感染所可能带来的后遗症。她非常想知道阿莫西林是否有效，以及考虑到阿莫西林的副作用，是否需要换成另外一种抗生素。
该论文作者认为从案例中可以得到很多问题，大致可以分为两类问题：“背景问题”与“前景问题”。背景问题是有关该疾病、症状或者临床诊疗本身的问题，这些问题是了解疾病，症状或者临床诊疗与照护的3W1H（what, when, where and how）。比如说，针对这个案例，可以提出的问题是“什么是中耳炎”或者“阿莫西林是如何发挥作用的”？前景问题是背景问题在具体场景中的应用，即疾病、症状或者临床诊疗与照护在具体患者及具体情景下的解释与分析。针对这个案例，前景问题可以是“以患有中耳炎儿童的治疗时长为结局指标，头孢呋辛是否比阿莫西林更有效”或者“手术治疗是否比反复的抗生素治疗更有效地治疗儿童的中耳炎”。

作者在文中指出这些问题都是临床问题，从临床问题转化为科研问题，需要使用成熟的框架去细化及结构化问题，如PICO：对象（Population），干预（Intervention），对照（Comparator），结局（Outcome），同时，要用FINER评价标准对问题的可行性（Feasible）、有意义（Interesting）、创新性（Novel）、伦理性（ethical）及相关性（relevant）进行评价，分析拟定的问题是否符合科研问题的要求。
参考文献：
Sadaf Aslam, Patricia Emmanuel. Formulating a researchable question: A critical step for facilitating good clinical research. Indian J Sex Trans Dis，2010，31 (1): 47-50. 

知识拓展

本文有一定的学习价值，尤其是在前景问题与前景问题概念上以及科研问题的FINER评价标准的介绍。但笔者认为，该论文在两个关键问题上存在着一定的局限性。

首先，该论文作者虽然指出科研问题需要符合FINER的评价标准，但并没有清楚地阐释出临床问题与科研问题的联系与区别。
其次，该论文作者虽然介绍PICO，这对读者构建干预性研究的科研问题很有帮助，但是，干预性研究只是护理领域研究的一小部分，我们还有很多其他的研究类型，比如质性研究、调查研究或管理政策类的研究。对于这些研究类型，PICO就不是很合适，需要使用相应的框架。
笔者在此针对“临床问题与科研问题的联系与区别”谈一下自己的体会，希望能够抛砖引玉，与大家共同探讨与提高。
从文章简介中，我们不难发现，医护人员在处理一个临床案例中会产生很多临床问题，有些问题可以直接被我们脑中储存的知识（来源于书本，研究，经验等）所解决，但有些也是我们在当时所不知道的问题（包括背景或前景问题），这个时候就产生了知识缺口（Knowledge Gap）。
不仅仅是临床案例，作为教育者或管理者的护理人员，在从事教育或管理中也会碰到一些自己不知道的问题，在这里我们也将其统称为临床问题。这些问题可能是一个很宽泛的问题，如论文中所提到的“阿莫西林是如何发挥作用的”，也可以是一个具体的问题“以患有中耳炎儿童的治疗时长为结局指标，头孢呋辛是否比阿莫西林更有效”，但值得注意的是一个非常具体，结构又很好（符合PICO）的问题不一定是科研问题。
首先，这个知识缺口所代表的问题是来源于我们自身，是我们因为各种原因不知道这个已经存在的知识，那么这个知识缺口所对应的问题就不知科研问题，可以说，这是“个人问题”，需要我们自己从书本中或前人研究结果中学习这个知识来补全知识缺口，如“阿莫西林的药理”，而不是开展科研项目。
其次，这个知识缺口已经被研究过了，在我这个相关人群中的结果也很明确了，只是到我现在照护的这个病人或者我所在的这个科室中，我不知道，这个时候，是不是就是科研问题呢？也不是！这个问题其实是一个质量提升问题，如何通过我们情景下的可行措施来保证患者获得最佳的照护，或者我们的护士获得最好的教育，或者我们临床管理达到最佳的运行状态等。
最后，只有当这个知识缺口是前人研究成果所不能回答或者填补的时候（我们常说的研究空白），我们所提出的问题才是科研问题。可以说，问题是解决知识缺口，代表一种不确定性。临床问题与科研问题都是对不确定性的解决，而临床问题所代表的是具体个案范围内的不确定性（某个人或者某个科室；样本），科研问题所代表的是整个领域中或者某个情境下的不确定性（学科或者某个人群；总体）。就如第十一期Denise Harrison所举的有关“蔗糖水与安慰剂对婴幼儿疼痛性操作镇痛效果的比较”，大量的研究和系统综述已经验证了蔗糖水的有效性，这个时候即使我不确定蔗糖水是否对我眼下的这个婴幼儿是否一定能减轻她在疼痛性操作过程中的疼痛程度（概率问题），但对于婴幼儿总体而言，蔗糖水有效性的不确定性（均势原则）或者知识缺口已经不存在了，这个时候我们如果再开展相同的研究，那就是不符合伦理原则的，换言之，蔗糖水与安慰剂对婴幼儿疼痛性操作镇痛效果比较在这个时候已不再是一个科研问题。
搞清楚临床问题与科研问题的联系与区别只是刚刚开始。如果我们在检索与阅读文献后发现，我们所关心的问题真的没有被前人研究成果所解决，这时候，我们该怎么办呢？或者我们所关心的问题已经被前人研究了，那么是不是我们就不能在这个问题上开展科研了呢？我们下次再讨论。

小 结

一个成功的研究项目首先取决于研究者能否正确地将平日里临床工作所碰到的现实问题转化为科研问题。而且，很多时候，这个最终明确的科研问题可能与我们本身所期望解决的临床问题有所区别，因为临床问题所要解决的知识缺口可能通过学习前人研究成果或者质量提升项目能够填补，而真正科研问题可能是这些知识缺口填补后所引出的新问题。

好的开始是成功的一半。问题有时比答案更重要！

思 考

列出您最近在临床实践、教育或管理中碰到的一个问题，并尝试将这个问题转化成一个科研问题，并用FINER标准进行评价。
 欢迎您给我们留言，我们下周三再见。

作者简介


胡嘉乐
国际护理科学微信公众号“文献漫游”栏目主笔及编辑。本科及硕士就读于上海交通大学护理学院，师从上海交大博士生导师阮洪主任。硕士毕业后在上海第九人民医院从事麻醉护理及护理科研管理。现于加拿大渥太华大学攻读护理博士学位，研究方向包括：麻醉护理，疼痛管理及循证转化研究。
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