危险！卧床患者痰液潴留下呼吸道！怎么办？

清理呼吸道无效是指个体无法通过自主有效的咳嗽清理呼吸道中分泌物或阻塞物，以保持呼吸道通畅的状态。老年患者机体功能衰退，常合并肺部疾病，排痰能力明显下降，是痰液潴留的高危人群。

案例：
患者，男，73岁，长期卧床，诊断：一氧化碳中毒迟发脑病、继发性癫痫。呈植物状态，咳痰无力、四肢僵硬，鼻饲饮食。入科几小时后，患者血氧饱和度下降至41%，反复吸痰无效，血氧饱和度波动于50%左右。在气管插管准备间隙，责任护士请来了自己的老师进行吸痰操作。在对该患者进行深部吸痰时，吸出了大量的黄色脓痰。患者下呼吸道痰液潴留缓解，血氧饱和度升至98%，同时也避免了人工气道的建立，既减轻了患者的痛苦，又降低了临床治疗费用。此时，住院前胸部CT结果回示：气管内异常密度影，考虑痰栓。
       原因思考：
1、 由于长期卧床，该患者咳嗽、咳痰能力减弱，不能彻底排出潴留在下呼吸道的痰液；
2、 患者躯体挛缩，体位不利于深部吸痰；
3、 叩背手法、频次不当；
4、 家属不理解吸痰重要性；
5、 患者雾化力度不够；
6、 护士吸痰局限于上呼吸道，深部吸痰方法不当；
7、 无痰液潴留判定标准；
存在问题：
1、 患者吸痰不予配合，如何充分打开气道，进行下呼吸道深部吸痰？
2、 怎样判断患者是否存在痰液潴留及潴留部位？
3、 深部吸痰的频次？
4、 如何给予正确体位，以利于痰液的引流和排出？
相关循证：
1、 体位排痰  排痰前先听诊肺部有无痰鸣音，可行X线胸片检查，了解胸片结果。可根据胸片显示，了解痰液滞留部位，给予患者合适体位。
2、 雾化吸入  雾化吸入是常用的湿化气道、稀释痰液、降低痰液粘稠度的最有效的护理干预方法。
3、 气道纤毛清除功能   气道纤毛清除功能是影响排痰的主要因素。
4、 经口咽通气管行气道内深部吸痰   患者口咽喉不在一条轴线上，导致吸痰管进入时不通畅。放置口咽通气管接近会厌处，容易打开气道，使吸痰管易进入气管，不但能使口咽部粘膜损伤减少，亦可使每次吸痰操作时间相对缩短。


护理措施：
1体位排痰
根据患者胸片，判断痰液潴留位置，将痰液潴留的位置置于高处，并给予叩背，向支气管开口方向进行按摩、拍打，可将痰液震松，使痰液利于排出。在体位排痰的过程中，要密切观察患者的血压、心率、面色、SOP2的变化。
2雾化吸入
选用能有效降低痰液粘稠度的雾化吸入液，如乙酰半胱氨酸溶液、氨溴索注射液等。
3
增加叩背
增加叩背时长与频次，以改善患者气道纤毛的清除功能。并能将痰液排往支气管开口处。
4开放气道
患者气道不易打开时，可行口咽通气管协助开放气道，放置口咽通气管时，应用力提拉口咽通气管，打开后坠的舌根，保持气道通畅，使吸痰管容易进入气管内进行辅助吸痰。
5吸痰操作
当吸痰管进入下气道后，向上360°旋转提拉吸痰管，进行吸痰14S时，在患者吸气时再次把吸痰管轻送至下气道，暂停吸痰操作。暂停吸痰期间，分离吸痰管和吸痰连接管，使肺部通过吸痰管和外界空气相通，不影响自主通气。如一次15s吸痰能有效清理呼吸道，不需要留置吸痰管，如分泌物较多，需给予第2个15s吸痰，但总数不能超过3个15s吸痰。两次15s吸引应间隔1-2分钟进行。
6及时吸痰
每次雾化吸入后均应进行听诊，并给与翻身、叩背及按需、有效的吸痰。
7提前干预
参考痰液潴留评定标准，筛选容易发生痰液潴留的高危患者，给予专业护理评估，提前给予护理干预，并与家属做好沟通、宣教，告知其吸痰的必要性，取得配合。
8痰液观察
观察每次痰液的颜色、性质、量，做好记录，必要时复查胸片以指导护理措施，痰液减少时应相应减少吸痰次数与时长，并密切观察口腔粘膜，做好口腔护理。
       （河南宏力医院  贺贤敏）


参考文献：
[1]  张会芝，刘雪娇，郭桂芳.非人工气道老年患者痰液潴留判定标准的构建研究[J].中华护理杂志,2017,52(6):707-711.
[2]  马国珍，李冰，钟春等.40例经口咽通气管行气道内深部吸痰体位的护理[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1233-1234