胆道癌是胆道系统肿瘤的统称，包括胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌。胆道癌起病隐匿、检查困难，临床确诊时多数已经是中晚期，严重威胁患者的生命健康。
胆道癌的外科手术治疗、系统治疗以及姑息治疗是控制肿瘤、延长患者生命的必要手段。但对于癌症患者而言，治疗并不是与癌症对抗的全部，有质量的生活一点也不比延长生命的重要性差。因此，无论是对患者本人还是患者家属，胆道癌的护理都是一项重要的议题。
不像疾病的治疗，疾病的护理少有专业的医学指南和专家意见作指导，特别是在家庭护理方面，几乎是一片“法外之地”——混杂了大量未经验证的护理建议。当然，这些五花八门的建议并非都是错误的，但对病患一方来说，试错的成本终究还是太大了。
我们当然无法做到对所有护理建议的一一清点，但在所有的护理建议中，我们梳理了3条最核心的护理建议：
控制癌痛
疼痛是癌症患者最常见，也是最难以忍受的症状，严重地影响了癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。
如果癌痛不能得到及时有效的缓解，患者往往会感到极度的不适，甚至会引起或加重焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，影响患者的日常生活、自理能力、社会交往和整体的生活质量。因此，在癌症治疗过程中镇痛具有着非常重要的意义。
由于高强度的止痛药物具有成瘾性，止痛药物的应用应以阶梯的形式进行：
- 轻度疼痛可选用非甾体类抗炎药物(NSAIDs)
- 中度疼痛可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并联合应用NSAIDs以及镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等
- 重度疼痛首选强阿片类药，并联合NSAIDs、镇静剂、抗惊厥类药物和抗抑郁类药物等使用。
在使用阿片类药物治疗的同时，适当地联合应用NSAIDs，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少成瘾药物的用量。如能达到良好的镇痛效果，且无严重不良反应，轻中度疼痛时也可考虑强阿片类药物。
其他类型疼痛的建议：
- 如果患者为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
- 如果是癌症骨转移引起的疼痛，应该联合使用双膦酸盐类药物，抑制溶骨活动
处理腹水和肠梗阻
胆道癌患者的腹水是一种常见的症状，可进而造成肝肾综合征、腹水疝、肝昏迷等并发症。腹水通常由癌栓阻塞或肿块压迫致血管内外液体交换失衡、组织液回流减少而漏入腹腔形成。
其治疗措施包括：
- 限制水和钠的摄入
- 应用利尿药为了加速水分从肾脏的排出
- 补充白蛋白或加速蛋白合成
- 放腹水治疗（一天不超过3000ml，同时输入白蛋白）
除以上治疗措施外，家庭护理中还应给予患者高蛋白，以维持氮平衡，利于腹水消退。
肠梗阻指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，晚期原发或转移肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%~43%。肠道内液体分泌一吸收平衡破坏是肠梗阻的关键性病理生理改变。常见症状包括恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气消失等，具体表现与肠梗阻部位及程度相关。
肠梗阻的治疗方法包括：
- 姑息手术治疗
- 止痛药、止吐药、激素类药及抗分泌药药物治疗
- 补液、全胃肠外营养(TPN )等
肠道梗阻的症状通常是患者和家属自身难以处理，需要及时就医。
保障营养
绝大多数人都认可营养支持对癌症患者的价值，但营养支持的意义还不仅仅在于满足身体的需要，合理的营养支持与其他并发症的控制也具有关联，例如补充蛋白质有助于减少腹水的发生；限制脂肪的摄入，避免刺激胆囊收缩（脂肪的吸收依赖胆汁）以缓解疼痛。
对患者和家属而言，营养支持最重要的不是尽可能多的了解“这个能吃、那个不能吃”，而是对营养支持的理解从食物上升到营养、从进食上升到摄入。
对胆道癌患者的营养支持建议包括：
提供满足生理需要的能量。这要求患者无论是以何种手段（进食、口服营养补充、肠内/肠外营养）都需要摄入足够的、提供能量的营养物质。对于出现恶心、呕吐等影响进食症状的患者，还需要在进食的基础上采用特殊医疗用途/配方食品进行口服营养补充。
限制脂肪摄入。食物的中脂肪需要胆汁辅助吸收，胆道癌患者受到治疗和疾病的影响可能会让胆汁的分泌过程产生疼痛。因此，患者在手术后需要严格控制脂肪的摄入。但另一方面，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）对癌症患者营养建议的指南中提出，肿瘤细胞对糖的利用度更高，患者的营养支持应该脂肪作为主要的功能物质。这种相反的建议不可避免地让患者和家属产生了混乱，但不吃脂肪含量高的食物不代表不能摄取脂肪，口服营养补充剂或许可以折中的解决这个难题。
补充优质蛋白。充足的蛋白质可以维持氮平衡，利于对患者腹水的控制；对修复细胞损伤、恢复正常功能也具有积极意义。癌症患者对营养的需求远高于常人，这就决定了采用“润物细无声”不如“简单粗暴”的模式有效。因此，患者更需要大量的优质蛋白如乳清蛋白、大豆蛋白和酪蛋白。但是这些优质蛋白在常规的食物中含量有限，想通过进食达到需求对那些有恶心症状、进食困难的患者而言就是强人所难。这需要患者和家属在适当的情况下考虑短时间内的采用特殊医疗用途/配方食品快速提升营养支持的效率。
除这些能量营养物质外，患者也需要补充维生素、无机盐、膳食纤维等。但这些需求量并不高，在遵循上述原则的日常饮食中已经足够满足患者的需要。
特殊医疗用途/配方食品（ FSMP）
总结一下，对胆道癌患者的护理以缓解不适（疼痛、腹水、肠梗阻）和营养支持为两大方向。
前者多是患者和家属自身难以处理的症状，病患一方应当关注症状、及时就医，结合院内和院外治疗以改善患者的生活质量。
而后者则是患者在日常饮食基础上的调整。肿瘤患者因肿瘤和治疗的影响而需要更多能提供能量的营养物质，如果进食能够满足那自然是最好。但如果不能，患者和家属需要果断的开始额外的口服营养补充进行支持。
护理的本质是一种辅助，即医生和家属辅助患者的身体恢复。在这个过程中，一项护理建议是真正有所助益还是给患者添乱需要患者和家属自身的判断。
参考来源：
国家卫健委 癌症疼痛诊疗规范（2018版）
于世英, 王杰军, 王金万,等. 晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识. 中华肿瘤杂志, 2007, 29(8):637-640.
中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织编写. 中国肿瘤营养治疗指南. 人民卫生出版社, 2015.
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发表于：2019-6-14 18:52:56 3611
来自： 湖南长沙
