医嘱漏执行，教您巧用鱼骨图找根因

医嘱是我们每天都接触到且必须执行的，如果因为疏忽、流程问题导致医嘱漏执行了，又该如何处理了？

事情经过

患者男性，62岁，定于8月20日09:00行前列腺电切术，当日下午开具一条临时医嘱：次日晨七点温肥皂水800ml大量不保留灌肠一次。随即办公班处理了医嘱，把执行单转抄与责任护理，责任护士在晚夜班备忘录上写了这一条医嘱，并在晚班来的时候进行床头交接班。结果晚班护士一忙就忘记了执行这条医嘱。夜班护士接班的时候对于灌肠这种很普通的护理操作也未进行询问，次日晨进行床头交接的时候也没有护士询问患者灌肠效果。下午责任护士小李查看患者灌肠安全告知书是否打印的时候，发现患者没有签署安全告知书，随即询问当班护士小张，说当时自己并没有看到这么一条医嘱，也并不知道她要灌肠。流程一直走的很顺，到底哪里出了问题呢？随即护士长立即组织科室有关人员进行讨论，并作出以下分析：

护士长总结：

人为方面：交接过程流于形式，几次床头交接都未评估治疗效果，工作态度不严谨，严重对病人、对自己不负责

机制方面：未按照交接班流程进行执行

材料方面：信息系统不完善，未设置提醒功能

法律方面：法律知识淡薄，安全意识差

环节方面：交班护士将交接内容直接书写在晚夜班交接登记本上，接班人员未认真核查医嘱执行单未进行交接

此事件未与病人造成严重不良后果，上报护理部，科室通报批评，希望大家引以为戒，以后再有类似三查七对未执行到位时间，科室严格制定惩罚制度。

整改措施

随即科室在第二天晨交班时候再次组织大家讨论，并提出相关建设性意见。

护士长：治疗是一个连续不间断的过程，责任护士应对自己所管理的病人去全面了解，早上床头交接班的时候多问一句，就可以避免此类事件的发生。

当班护士小张：1、首先自己做出深刻的检讨，虽未造成严重不良后果，但对病人后期治疗有一定的影响，自己深感抱歉，这件事更会鞭策着我以后严格执行各项查对制度。2、同时也暴露了流程存在的问题，环环相扣竟没有把好质量关，以后操作后评估工作绝不可少。

责任护士小艳：1、自己早上未询问患者昨晚灌肠后大便情况。2、未让患者及家属参与治疗，特殊医嘱可以告知患者及家属，起到一个督促提醒作用，当然主导地位还是在我们手中。

晚班护士莉莉：1、自己当时看到了交接班本书写当条医嘱，但未核对执行单。2、执行单应放在固定位置，执行后签名有效，才能放入已执行抽屉内。

夜班护士圆圆：1、接班的时候没想到前列腺手术病人也需要灌肠（未了解其治疗方案）2、未认真阅读交班报告及注意事项，以后严格执行床头交接，了解病人的治疗方案。

护士长总结：

a、问题的出现，正是暴露了我们日常工作中存在的不足，谁都不希望自己的护理生涯存在污点，所以日常工作要求我们谨慎谨慎再谨慎，认真认真再认真，才能对得起患者对我的信任，对得起自己白衣天使的头衔。

b、此次事件未给病人造成严重不良后果，希望大家从中吸取教训，严格按照流程走，因为治疗不是一个人在做，如果有一个人把握漏洞，就可以避免很多不必要的麻烦。

c、希望大家正确看待不良事件的发生，正面面对，勇于承担错误，才能更好的完善工作流程，成长自己。

日常工作中，常有问题找不到头绪，不知道如何下手,怎样进行分析，复杂的事情简单化，利用鱼骨图分析让大家进行一场头脑风暴，找出工作中的问题与不足，以便更好的开展工作。借助工具，往往会达到事半功倍的效果。

作者： 贾亚楠
单位：周口永善医院